CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE UN PIE PLANO ADQUIRIDO

Prof. Dr. Joaquín Óscar Izquierdo Cases

Unidad de Cirugía Avanzada de Pie y Tobillo

Centro Clínico Quirúrgico Aranjuez

918915057 - 918915040

C/ Foso 156

28300 Aranjuez (Madrid)

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CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL TÚNEL TARSAL Y APLICACIÓN DE GRASA AUTÓLOGA (LIPOFILLING)

 

Figura 1

Cuando nos encontramos con pacientes que han sido intervenidos en varias ocasiones y que no han  tenido el resultado debido, e incluso, le han producido mayores complicaciones en la zona intervenido al producirse cicatrices retráctiles, que afectan a todo el sistema vasculonervioso de la zona (Fig.1). En estas situaciones debemos ser cautelosos y estudiar profundamente los pasos a seguir antes de tomar una decisión quirúrgica.

Comentar que la patología primaria fue una fascitis y le realizaron dos fasciotomias por cirugía abierta.

Después de las dos primeras intervenciones le realizaron una primera Resonancia Magnética RM, presentando una atrofia del musculo abductor del 5º dedo, mononeuropatia periférica de la primera rama del nervio plantar lateral (baxter) con carácter desmielinizante y con componente axonal asociado del nervio plantar lateral. Posteriormente le realizaron cirugía descompresiva del nervio tibial (neurolisis) y se le asoció tratamiento de radiofrecuencia para el nervio de Baxter, sin encontrar mejoría de su sintomatología.

En una segunda RM se apreciaba que la cicatriz esta en intima relación con la rama nerviosa del calcaneo inferior y paquete vasculonervioso plantar lateral principalmente. Apreciándose que el nervio medial queda un poco adyacente, y observándose que la fascia plantar no mostraba cambios inflamatorios. Llegando a la conclusión, que la cicatriz habia pasado a ser retráctil, mas fibrosa y por su ubicación compromete principalmente a los nervios inferior, plantar lateral y también al medial. (Fig.2).

Figura 2

Os pongo secuencia de la intervención reconstructiva de descompresión del paquete vasculonervioso del canal tarsal y exéresis de toda la zona fibrosada con infiltración de grasa autóloga para mejorar los tejidos fibrosados existente en la zona.

Intervención realizada en colaboración con la Unidad de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética del Centro Clínico Quirúrgico de Aranjuez

Porta Pedis

 

Infiltración de grasa autóloga (Lipofilling)

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CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE ANTEPIE

Cuando nos encontramos con deformidades yatrogénicas debidas a cirugías que el resultado no ha sido bueno, bien por una deficiente planificación prequirúrgica, o por una mala aplicación de la técnica quirúrgica, debemos de estudiar correctamente el caso para poder conseguir un buen posicionamiento de las estructuras implicadas y resolver su patología de una forma definitiva.

Cuando observamos la primera radiografía que os muestro (Foto 1) podemos observar que la planificación primaria fue realizar un Lapidus (artrodesis metatarsocuneana) con fijación de tres tornillos canulados de compresión tipo Herbert. Lo que podemos observar es que al realizar las osteotomias de las caras articulares de la base del metatarsiano y la cara articular distal de la primera cuña, no fue realizada correctamente, ya que no consiguieron corregir el ángulo intermetatarsal (que es la parte mas importante de la cirugía).  

Para planificar esta cirugía reconstructiva pensamos en dos alternativas:

1º Opción.- Retirar los tornillos y realizar una nueva artrodesis de Lapidus, donde posicionáramos correctamente el metatarsiano y la primera cuña, corrigiendo el angulo intermetatarsal y un Akin.

2º Opción.- Retirar los tornillos y realizar una osteotomía de Juvara para corregir el ángulo intermetatarsal y un Akin.

Elegimos la segunda opción.

Os pongo las radiografías prequirúrgicas (Fotos 1 y 2) y la postquirúrgica a las 6 semanas (Foto 3)

Foto 1 Prequirúrgica

Foto 2  Prequirúrgica

Foto 3 Postquirúrgica a los 6 semanas

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SKEWFOOT o pie sesgado (a propósito de un caso)

Cirugía reconstructiva del pie

El pie sesgado tiene el mismo aspecto clínico general que el metatarso aducto, pero hay eversión del retropié (valgo) y más rigidez. La deformidad se asocia con aducción del antepié, arco longitudinal medial aplanado y valgo del retropié. 

El tendón de Aquiles puede estar contraído.

El pie sesgado puede deberse al metatarso varo, en el que no solo hay aducción sino también supinación del antepié. Con la deambulación, la supinación del antepié se resuelve, pero a expensas de la creación del valgo del retropié. Por tanto, un pie sesgado puede ser una deformidad del desarrollo o un problema secundario debido a una artritis reumatoidea o una artritis palindrámica.

Evaluación radiográfica. Las radiografías son necesarias para distinguir entre el pie sesgado y el metatarso adductus. En la deformidad del pie sesgado, la aducción del antepié y la alineación en valgo del retropié se caracterizan radiográficamente por un aumento en los ángulos AP y lateral astrágalocalcáneo. El pie tiene una apariencia típica en Z en la proyección AP. (ver RX prequirúrgica)

Os presento un caso donde la realizamos una osteotomía de calcaneo varizante, artrodesis de la articulación astragaloescafoidea, artrodesis escafocuneana, Austin plantarflexor, Akin cilíndrico, liberación por cirugía minimamente invasiva de las inserciones de los músculos interóseos laterales en las bases de las falanges proximales de los dedos 2 a 4, y osteotomías en la base de la falange proximal zona medial, para redirigir los dedos hacia medial. 

Fotografias prequirúrgicas

Radiografias prequirúrgicas

Radiografias postquirúrgicas

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LIPOFILLING EN CIRUGÍA PODOLÓGICA

La reconstrucción del tejido adiposo plantar del pie sigue siendo una tarea compleja y desafiante, ya que tradicionalmente se basa en colgajos e injertos de piel que a menudo dejan secuelas incapacitantes. Aunque los colgajos proporcionan una reconstrucción estable y eficaz, las cicatrices y la deformidad suelen ser el precio inevitable que hay que pagar por tal elección. Por otro lado, la reparación con injertos de piel tampoco es una solución terapéutica satisfactoria para la falta de grasa en la zona metatarsal (lipodistrofia).

Las técnicas quirúrgicas pueden mejorar el rendimiento funcional de un pie reconstruido con soportes plantares y/o zapatos adecuados para estos casos. Sin embargo, la fabricación de dispositivos tan efectivos no es posible es todas las situaciones clínicas, como en el caso de un grado severo de alteración y deformidad anatómica y funcional residual por falta de tejido adiposo en la zona plantar del pie.

Los nuevos avances en cirugía regenerativa y reconstructiva en cirugía podológica pueden incrementar el potencial de rehabilitación en el pie con lipodistrofia.

Una intervención combinada de cirugía plástica y podológica, donde identificamos las áreas plantares que requieran cambios anatómicos para la distribución de la carga.

El LIPOFILLING ha demostrado ser una técnica quirúrgica eficaz y versatil tanto para fines reconstructivos como regenerativos. La interacción entre el cirujano plástico y el cirujano podológico ha diseñado un exitoso modelo de abordaje multidisciplinar para la rehabilitación del pie lesionado por lipodistrofia metatarsal.

El el Centro Clínico Quirúrgico de Aranjuez llevamos varios años realizando esta técnica quirúrgica con unos resultados extraordinarios.

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BRAQUIMETATARSIA, CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVABraquimetatarsia Prequirúrgico

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
Postquirúrgico
Aloinjerto 4º metatarsiano
Akin cilindrico primer dedo
Artroplastia del quinto dedo
osteotomia MIS 5º metatarsiano






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CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL PIE

Hoy os presento un caso de una paciente que fue intervenida en dos ocasiones en un hospital publico por una patología primaria de un hallux límitus. En la primera ocasión la realizaron una artrodesis de la primera articulación metatarsofalangica y la fijaron con dos tornillos de compresión tipo Herbert. El problema que tuvo la paciente en el postquirurgico, es que el posicionamiento de la articulación no fue el adecuado, produciendo en la marcha una supinación acentuada. Al año de la primera intervención, la realizaron una segunda artrodesis con fijación de dos tornillos de compresión de proximal plantar medial a distal lateral dorsal y otro de distal medial plantar a lateral dorsal proximal, con tan mala suerte que se rompió uno de los tornillo produciéndose una pseudoartrosis con dolor e impotencia funcional. 

Cuando vimos a la paciente, la explicamos las alternativas quirúrgicas que podíamos realizar y descartamos la reconversión de la artrodesis con un implante total de la primera articulación metatarsofalangica, debido a que estuvimos valorando la posibilidad de utilizar hueso autólogo para su reconstrucción. Finalmente realizamos una nueva artrodesis de la articulación con fijación de una placa de bajo perfil. Lo importante de estas técnicas es el posicionamiento del primer dedo en una ligera dorsiflexión para poder realizar la marcha sin demasiada supinación y también es fundamental, el seguimiento postquirúrgico del paciente, para evitar rotura de la osteosintesis y posterior fracaso del procedimiento.

Os pongo secuencia de la intervención.

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