El diario de mi Clinica, de mi vida profesional y deportiva por que me apetece.

miércoles, 26 de noviembre de 2014

Iatrogenia primer dedo pie derecho por cirugia de hallux valgus

Hace ya ocho meses que os presente en la comunidad de Google+ este caso tan interesante y a la vez tan lamentable. Paciente que habia sido intervenida hacia un mes de Hallux Abductus Valgus en un Hospital de la Comunidad de Castilla la Mancha, se presenta con un dolor tramendo en la AMTF que la impedia poder andar, inflamación y desviación en varo del primer dedo como podeis ver en la imagen.

 
 La realizamos una radiografia AP y mirar que nos encontramos.

La habian realizado un Scarf y un Akin tan tremendo que la habian producido un varo postquirurgico, y no solo quedo hay la cosa, si no que para fijarlo pusieron una grapa en la mismisima articulación impidiendo realizar ningun movimiento. Logicamente la paciente referia dolores muy intensos, inflamación etc....  

 Podeis apreciar la incisión medial despues de un mes y medio de la intervención.
Programamos un tratamiento con antiinflamatorios y bota Walker para mejorar el estado de la paciente. Nuestra duda era saber en que situación nos ibamos a encontrar los cartilagos articulares despues de tener durante varios meses la grapa incrustada en la articulación.
Despues de tres meses de convalecencia con la bota y andando lo menos posible, precedemos a realizar la intervención para restablecer la movilidad de la articulación y a su vez, posicionar el primer dedo correctamente, asi como el resto de los dedos.

Retiramos la grapa observando que no ha lesionado los cartilagos, pero debido a la primera intervención presentaba una fibrosis muy importante de la capsula articular, la cual procedimos a un alargamiento para mejorar la movilidad. Tambien realizamos liberación de los sesamoideos con un elevador de McGramry.

Retiramos tambien el tornillo distal del Scarf, y realizamos osteotomia de Akin inverso para corregir el varo. Finalmente estiramos los dedos menores por cirugia minimamente invasiva.


  Antes                                                                           Despues

Como podeis apreciar el cambio es expectacular y lo mas importante que la articulación metatarsofalangica tiene una movilidad funcional adecuada.












sábado, 22 de noviembre de 2014

Enfermedad de Freiberg grado V, alternativa quirúrgica con Toe ClassicHemiCAP

Como todos sabéis la enfermedad de Freiberg es una osteocondrosis que afecta principalmente al segundo metatarsiano. Forma parte de las patologías que originan metatarsalgia y que establecer el diagnóstico puede ser difícil en las etapas iniciales. El diagnóstico es radiológico, encontrándose osteoesclerosis en etapas tempranas y osteolisis en etapas más avanzadas, llegando a la destrucción progresiva de la cabeza del metatarsiano con lo que se observa una cabeza con bordes irregulares y aplanada.
Según su evolución se han descrito diversos sistemas de clasificación basados en las alteraciones radiográficas e histologicas, descritas en relación al grado de colapso del segmento subcondral, la fragmentación de la superficie articular y el desarrollo de cambios artríticos.
Smillie (1967) describió cinco etapas:
Etapa I.- Fractura epifisaria subcondral 
Etapa II.- Colapso dorsal central con aplanamiento de la superficie articular
Etapa III.- Colapso acentuado con proyección de los bordes
Etapa IV.- Formación de cuerpos libres intraarticulares y separación del fragmento central
Etapa V.- Artrosis degenerativa con destrucción de la superficie articular.
El caso que os presento es un paciente con dolor localizado en la región plantar distal del segundo metatarsiano, el cual se incrementa con la deambulacion y disminuye con el reposo, dolor a la compresión en la cabeza metatarsal, con hiperqueratosis plantar y rigidez de la AMTF.
El procedimiento Quirurgico que os presento es poco conocido para tratar la enfermedad de Freiberg en se grado V con degeneración severa y destrucción de la superficie articular, como es el Toe Classic HemiCAP.
Los implantes son tornillos que proporcionan una fijación sólida y están compuestos de cromo y cobalto, son de forma cónica para optimizar la interfase, su implantación mantiene la longitud de los metatarsianos menores.
Este sistema es una alternativa a la metatarsectomia y me lo enseño hace varios años el Dr. Juan Carlos Goez













miércoles, 19 de noviembre de 2014

Hallux Límitus/Rigidus, una patología muy frecuente

Últimamente estoy viendo muchos pacientes con alteraciones importantes en la primera articulacion metatarsofalangica del primer dedo. Procesos degenerativos ocasionados por hipermovilidad del primer radio que producen incongruencia el la primera articulacion en el momento del despegue, supinación y sobrecarga metatarsal. Comienzan con un hallux límitus funcional, terminando con un Limitus/Rigidus al cabo del tiempo. Como ya hemos comentado en otras ocasiones, el objetivo de la intervención debe de ser plantarflexionar la cabeza del primer metatarsiano y remodelar la articulacion, retirando todo el sobrecrecimiento óseo.
Estas imagenes son propiedad del Centro Clínico Quirúrgico de Aranjuez


Podéis observar que al forzar la dorsiflexión no hay un movimiento adecuado


Realizamos la incisión dorso medial (sutura de un vaso)




Capsulotomia en L


Una consideración importante es que cuando realicemos la disección de la cápsula, debemos ser muy meticulosos para evitar lesionarla.


Liberación de los sésamoideos, porque siempre en esta patología hay adherencias de los sésamoideos  sobre la cabeza metatarsal.



Preparamos la cabeza metatarsal para la osteotomia.


Austin con doble corte de la zona dorsal para poder plantarflexionar la cabeza metatarsal.


Retiramos el hueso sobrante.


Observar como al plantarflexionar la primera cabeza metatarsal podemos Dorsiflexionar el primer dedo.


En algunas ocasiones cuando es necesario realinear el primer dedo hacemos una osteotomia de AKIN.