El diario de mi Clinica, de mi vida profesional y deportiva por que me apetece.

viernes, 17 de julio de 2015

Queilectomía y artroplastia desrotadora del 5º dedo

Muchas son las clasificaciones radiograficas que hay en la bibliografia sobre los Hallux Limitus/Rigidus, entre las más importantes, están la de Hattrup y Johnson, la de Coughlin y Shurnass y la de Regnauld. En relación al grado de evolución de la patología tenemos que aplicar la técnica adecuada a cada momento, desde una queilectomía, pasando por osteotomía distal, medial o proximal del metatarsiano, artroplastias tipo Keller, hemiimplantes, prótesis completa y finalmente las artrodesis. Mucho se ha escrito sobre las técnicas mas efectivas a corto, medio y largo plazo, pero todavía no hay un consenso absoluto, sobre que técnica es la más adecuada para la corrección del HL/HR en cada momento de su evolución. Mi experiencia sobre esta patología es muy amplia, ya que he tenido la posibilidad de intervenir una gran cantidad de casos. Lo más importante cuando nos enfrentamos a esta patología, es realizar un exaustivo estudio prequirurgico, para poder clasificar correctamente en que grado de deformidad esta el paciente, especialmente a nivel clínico y radiológico. Cuando estamos en en grado III de Regnauld o grado IV de  Coughlin y Shurnass y el paciente es joven, la bibliografia por unanimidad aconsejan una artrodesis, algo que yo no recomiendo, ya que me parece una autentica barbaridad que a una persona joven la fijemos esa articulación para toda la vida, habiendo otras posibilidades quirurgicas más actuales que están dando muchas satisfacciones a medio y largo plazo, como son los hemiimplantes. 
Hoy os presento un caso de un paciente de 62 años de edad con un HR grado II de Coughlin y Shurnass que le realizamos una Queilectomía y artroplastia desrotadora del quinto dedo. Al final pongo un video demostrativo de como conseguimos la desrotación gracias a la incisión oblicua.













La simple liberación de la placa glenosesamoidea de la base de la falange proximal, reduce por si sola, un porcentaje de la falange sobre la cabeza metatarsiana y un aumento de la dorsiflexión de la AMTF en mas de un 10% .
Los sesamoideos que sirven como poleas para la musculatura responsable de estabilizar el primer dedo contra el suelo. Cuando no existe la polea sesamoidea, el dedo se estabiliza contra el metatarsiano, pero no contra el suelo. 
















 







 

viernes, 10 de julio de 2015

Hallux Flexus por Iatrogenia

Paciente que fue intervenida hace 8 meses de Hallux Abductus Valgus (Juanete) en un Hospital de Castilla la Mancha y presenta un Hallux Flexus del primer dedo pie derecho, con limitación total de la movilidad de la interfalangica. Presenta una retracción de la cápsula articular posiblemente por una capsulorrafia muy agresiva dorsal, con heloma muy doloroso en zona dorsal de la articulación interfalangica. La paciente también refiere dolor en la zona plantar del primer metatarsiano, debido a que esta posicionado el primer dedo en elevatus.
La deformidad de Hallux Flexus de una cirugía fallida de juanete produce frecuentemente inestabilidad funcional en las articulaciones interfalangicas y metatarsofalangica. Una artrodesis efectiva a este nivel detendrá la progresión de la deformidad eliminando los síntomas. También es muy importante realizar un alargamiento de la cápsula articular dorsal y una liberación de la fibrosis capsular. Debemos de tener mucho cuidado con las capsulorrafias y realizarlas a su justa medida, ya que si nos pasamos, nos podemos encontrar con este problema. 
En relación al sistema de osteosintesis, en este caso optamos por tres agujas K, pero se puede realizar con tornillos de compresión o similar.
Os pongo secuencia de la intervención:







































Disculpar por que falta la fotografia de la sutura final.

jueves, 2 de julio de 2015

Técnica de Youngswick



Una de las patología más frecuentes que nos encontramos en el dia a dia de nuestras consultas es el hallux límitus funcional con hipermovilidad del primer radio (signo de Danamberg positivo).
El primer radio realiza una función muy importante durante la marcha y en concreto en las fases de apoyo y propulsión, donde se ha de comportar como un segmento rígido capaz de empujar el peso del cuerpo hacia delante. Para ello, el primer radio ha de situarse en una posición de flexión plantar, la cual es mantenida por los estabilizadores del primer radio, como son la fascia plantar, el peroneo lateral largo y el ligamento metatarsocuneano plantar.

El aumento de tensión de la fascia plantar genera sobre la articulación metatarsofalangica un momento de fuerza plantarflexora y un aumento de las fuerzas compresivas. La dorsiflexión de la primera articulación metatarsofalángica es necesaria para estabilizar el pie durante la fase propulsiva de la marcha y activar el mecanismo de Windlass por eso de este modo, una disminución de la flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica se cree que es causante de una función anormal del pie y por tanto, de patología como el hallux rígidus.

Sobre la acción y repercusión del mecanismo de Windlass, el estudio de Kappel‐Bargas y cols confirma que este mecanismo se activa durante la extensión pasiva de la primera articulación metatarsofalángica y que durante la marcha, en la activación del mecanismo de Windlass se produce una inversión del calcáneo y que en pies con medialización del ASA y Navicular Drop positivo, como muestra en su estudio Aquino y cols.

Cuando en estas fases de la marcha la estabilidad del primer radio no sea capaz de soportar las fuerzas reactivas del suelo, provocará un movimiento en flexión dorsal del primer metatarsiano, cuando en realidad debería estar en una posición de flexión plantar. Esta inestabilidad es la que define Root et al., como hipermovilidad del primer radio. La técnica para valorar la movilidad del primer radio es mediante la maniobra de Root que consiste en fijar con una mano los metatarsianos menores y valorar la movilidad del primer metatarsiano en el plano frontal y sagital con respecto al segundo. Si como  resultado da, que el primer metatarsiano al movilizarlo no llega al plano del resto de los metatarsianos es de carácter rígido, si solo llega al plano de los metatarsianos es de carácter semiflexible y si sobrepasa al resto de los metatarsianos es flexible. Pero si tiene más de diez milímetros de flexión dorsal sobre el plano del resto de los metatarsianos es compatible con una hipermovilidad del primer radio. Clínicamente la definición de hipermovilidad, incluso con la ayuda de la radiografía en carga, es muy subjetiva. Algunos autores han desarrollado dispositivos mecánicos que permiten una medición estática de la movilidad  en comparación con los metatarsianos 2 a 5. Los dos dispositivos más comúnmente usados ​​poseen una precisión diagnóstica similar y producen un promedio movilidad normal dorsal entre 4,9 mm y 5,2 mm. De acuerdo con estos métodos, 8 mm de movimiento sagital fue considerado como el umbral de la hipermovilidad del primer radio.

Parece ser que la causa más común de esta hipermovilidad es una pronación anormal de la articulación subastragalina en las citadas fases de la marcha, la cual provoca una disminución de la capacidad del musculo peroneo lateral largo para estabilizar el primer radio en flexión plantar. 


La hipermovilidad del primer radio producirá cambios biomecanicos en el pie y será la causa de multitud de patologías como metatarsalgias, fracturas de stress del segundo metatarsiano, HAV, pie plano, fascítis plantar. Además, el hecho de que el primer metatarsiano se posicione en flexión dorsal disminuirá el rango de movimiento de la 1º articulación metatarsofalangica, pudiendo originar hallux limitus o hallux rigidus, según los estudios de Roukis y el de Kalish y cols., confirman que ante una disminución de la flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalangica causado por una hipermovilidad del primer radio produce una artrosis degenerativa de la primera articulación metatarsofalangica.
Cuando ponemos soluciones ortopodologicas y su evolución a corto y medio plazo no son lo suficientemente favorables, debemos plantear al paciente la alternativa quirurgica, para evitar el deterioro articular progresivo que se esta produciendo, por lo tanto debemos plantear que técnica es la más correcta para plantarflexionar la cabeza metatarsal a los niveles mas precisos que el paciente necesita. Pero la pregunta mas importante es ¿que cantidad de plantarflexión necesita el paciente para compensar la deformidad?, ¿como cuantifico esa medida?, ¿dependiendo de esa medida, donde hago la osteotomía en la cabeza o la base del metatarsiano?.
Estas preguntas y más, intentaremos dar respuesta en el próximo congreso nacional de Albacete
Os pongo secuencia de la intervención