El diario de mi Clinica, de mi vida profesional y deportiva por que me apetece.

domingo, 28 de febrero de 2016

Artroplastia del segundo dedo con liberación secuencial de la articulación metatarsofalángica

Cuando se produce una deformidad de Hallux Abductus Valgus de grado moderado a severo o agudo grave, al cavo de un tiempo y debido al empuje del primer dedo sobre el segundo, se va a producir una deformidad del segundo dedo, que en principio va a producir en dedo en garra o en ocasiones supraducto del primero. Con el tiempo esta deformidad va a ir afectando a la segunda articulación metatarsofalangica llegando a poder producirse una subluxación o luxación completa. 
Muchas son las técnicas que se han descrito para solucionar esta patología, pero tenemos que tener muy en cuenta que es lo que buscamos realmente. Si queremos solucionar la luxación manteniendo la parábola metatarsal sin acortamientos excesivos y a su vez conseguir elevar un poco la cabeza metatarsal, la técnica más indicada es la liberación secuencial de la articulación metatarsofalángica con una osteotomía en V del segundo metatarsiano.
La técnica de incisión debe de ser según McGlamry curva para minimizar los efectos contracturales durante la cicatrización. El alargamiento del extensor largo correspondiente al segundo dedo se puede realizar como una zetaplastia o liberándolo de distal a proximal hasta la altura de la AMTF. Tras realizar este paso se incide en la articulación interfalangica proximal liberando los ligamentos colaterales, quedando expuesta la cabeza de la falange proximal. Se realiza la excisión de la cabeza falangica a la altura de su cuello quirúrgico (o más), alisando posteriormente los margenes medial y lateral con una pinza gubia o una lima pequeña. Una fase muy importante es la resección del capuchón extensor, lo cual nos va a servir para quitar las adherencias del tendón sobre la cápsula MTF. El paso siguiente es la realización de la capsulotomía con la apertura de la cápsula articular con una incisión dorsal, medial y lateral, dejando expuesta la cabeza del segundo metatarsiano. Realizamos el test de Kellikian para valorar si la luxación se ha corregido. En el caso de que no fuera así, pasamos al siguiente paso que es introducir un elevador de McGlamry para liberar ligamentos y en especial el plato flexor. Realizamos una osteotomía en V con vértice distal (ver fotografía). Con este paso conseguimos corregir la luxación de la AMTF. Con la osteotomía conseguimos acortar ligeramente el metatarsiano y dorsiflexionarlo. Finalmente fijamos con una aguja K el segundo dedo y cerramos.
Os presento secuencia de la intervención:









































Dr. Joaquín Oscar Izquierdo Cases
Unidad de Cirugía Avanzada del Pie y Tobillo
Centro Clínico Quirurgico Aranjuez
C/ Foso 156 Aranjuez
www.centroclinicoquirurgico.com
Telf. 918915057 y 918915040

viernes, 19 de febrero de 2016

Neuropatias interdigitales

Las neuropatias interdigitales de los pies son causa muy frecuente de dolor al caminar y dentro de estas la más frecuente es el neuroma de Morton mientras el de Joplin, neuropatia digital del nervio digital propio del plantar medial, es poco frecuente.
El nervio tibial al pasar a través del túnel tarsiano da dos ramas terminales: la plantar medial, que proporciona la sensibilidad a la mitad medial de la planta y la plantar lateral que que lo hace con la mitad lateral. A su vez estas ramas plantares dan ramas terminales denominadas interdigitales que proporcionan sensibilidad a los dedos, y las cuales presentan con relativa frecuencia neuropatias por compresión (neuromas) entre las cuales la mas frecuente es la del tercer espacio interdigital mejor conocido como neuroma de Morton (1875).
Las neuropatias interdigitales por atrapamiento, mal llamadas neuromas, son una entidad frecuente en la practica clínica, especialmente la correspondiente al tercer espacio interdigital (neuroma de Morton) que representa un 75% de los casos. El del segundo espacio (neuroma de Hauser) representa el 20%. El de los restantes espacios interdigitales (primer espacio neuroma de Heuter, el del cuarto espacio neuroma de Iselin) cuyas prevalencias son de un 5%. El neuroma de Joplin cuya prevalencia es desconocida pero indudablemente es menor que la de los descritos anteriormente.
En cuanto a las técnicas descritas para tratar estas patologías, hay mucho escrito y de muy diferentes formas de realizarlo. 
Hoy se están utilizando tecnicas ecoguiadas y por una incisión mínima podemos realizar una liberación del ligamento intermetatarsal. Pero si el neuroma es de un tamaño como os presento en la fotografía inferior ¿que debemos realizar?.


























Foto por cortesía del Dr. Dionisio Martos

Vosotros pensáis que este neuroma se puede solucionar con solo realizar una liberación del ligamento intermetatarsal?.
Yo creo sinceramente que no, luego entonces dependiendo de la evolución del neuroma estará indicado un procedimiento u otro (luego el tamaño es lo que importa).
Hoy os presento un sistema Koby Gart, que aprendí hace ya varios años en New York de manos de mi querido amigo y compañero el Dr Juan Carlos Goez.
Os presento secuencia de la intervención de un neuroma de Hauser:






























Dr. Joaquín Oscar Izquierdo Cases
Unidad de Cirugia Avanzada del Pie y Tobillo
Centro Clínico Quirúrgico
C/ Foso 156  Aranjuez (Madrid)
918915057 y 918915040
www.centroclinicoquirurgico.com

viernes, 12 de febrero de 2016

Exóstosis falángicas. Cirugia Minimamente Invasiva. Scarf bilateral

Os presento un caso de un paciente con un heloma muy doloroso en la falange distal del cuarto dedo y heloma en el tercer dedo. Le realizamos una cirugía minimamente invasiva. 
Por otro lado realizamos a una paciente un Scarf bilateral con una deformidad severa o agudo grave. La paciente quería solucionarse en una sola intervención sus deformidades.
La técnica de Scarf es una osteotomía que parece sencilla en su ejecución, pero si no la realizamos con las inclinaciones correctas, nos podemos encontrar con problemas intraoperatorios. Cuando realizamos el corte largo, es imprescindible saber la inclinación correcta. Si queremos corregir el PASA también debemos saber que inclinación y cortes debemos realizar, y finalmente el corte más proximal es el que va a determinar la perfecta corrección de la osteotomía. 
Dependiendo de la longitud que hayamos realizado de la osteotomía, nos va a determinar el numero de tornillos a colocar. Si es un brazo corto pondremos un tornillo, y si hacemos un brazo largo ponemos dos tornillos, para poder estabilizar la osteotomía correctamente. 
Os pongo secuencia de las intervenciones:







































































Dr, Joaquín Óscar Izquierdo Cases
Centro Clínico Quirúrgico Aranjuez
Foso 156
918915057 y 918915040
www.centroclinicoquirurgico.com
doctoroscarizquierdo@gmail.com