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viernes, 30 de octubre de 2015

Cirugia Abierta y Cirugía Mínimamente Invasiva

Cada vez con mas frecuencia estamos haciendo cirugías combinadas (cirugía MIS y abierta) donde realizamos correcciones de Hallux Valgus por cirugía M.I.S y abordamos otras patologías con técnicas abiertas y viceversa. Os preguntareis porque motivo tomamos esa determinación. En primer lugar la Cirugía Minimamente Invasiva es un procedimiento que si se realiza con la suficiente preparación y en los casos debidamente indicados, los resultados siempre van a ser satisfactorios. Si por el contrario realizamos esta técnica, en todos y cada una de las deformidades que nos encontramos en nuestros pacientes, seguramente y en muchos casos no vamos a tener los resultados que esperábamos, porque realmente no estaba indicado. Por lo tanto como todo en la vida, debemos ser cautos y estudiar muy bien las alternativas posibles y realizar la cirugía que estamos seguros que vamos a tener los resultados mas buenos para nuestro paciente. Yo siempre explico a mis pacientes que para corregir un simple Hallux Valgus (Juanete) hay mas de cien técnicas descritas; si hay tantas es por que todas tienen problemas, por lo tanto el cirujano tiene que estudiar y valorar según el estudio clínico y radiológico, la técnica más adecuada para el paciente, pero lógicamente no va a ser siempre la cirugía M.I.S, o siempre la cirugía abierta; será la mas indicada para su patología.
Por lo tanto es muy importante que el cirujano este preparado y familiarizado con todas las tendencias quirúrgicas, para dar la mayor cobertura a sus pacientes.
Hoy os presento un caso de una paciente de 67 años con un Hallux Abductus Valgus de grado moderado con luxación de la primera articulación metatarsofalángica y dedos en garra. Realizamos una Cirugía Minimamente Invasiva para el primer radio y dedos. En la segunda AMTF hicimos una liberación de la luxación con una técnica de Weil por cirugía abierta.































Dr. Joaquín Oscar Izquierdo Cases
www.centroclinicoquirurgico.com
doctoroscarizquierdo@gmail.com
Centro Clínico Quirúrgico Aranjuez
918915057 y 918915040

viernes, 23 de octubre de 2015

Hipermovilidad del primer radio & Metatarsus primus elevatus



Hipermovilidad del primer radio




El primer radio del pie es una unidad funcional formada por el primer metatarsiano y el primer cuneiforme, es una artrodia sinovial de tipo diartrosis. Su movimiento se produce alrededor de un eje, descrito por Hicks1 en 1954, el cual se dirige desde un punto posterior-medial-dorsal hacia otro punto anterior-lateral-plantar, con una angulación de 45º con respecto al plano frontal y sagital así como con una ligera angulación con respecto al plano transverso. De este modo, el movimiento tiene lugar alrededor de este eje y sobre los tres planos simultáneamente, dando lugar a una flexión dorsal (junto con supinación y discreto desplazamiento transversal) o flexión plantar (junto con pronación y discreto desplazamiento transversal)2.

Para valorar esta movilidad se han descrito varias técnicas y diseñado distintos dispositivos. Root et al3. , Fritz et al4. , Glasoe et al5. , son una muestra de investigadores que se han dedicado a estudiar la movilidad del primer radio con mayor o menor validez y fiabilidad.

El primer radio realiza una función muy importante durante la marcha y en concreto en las fases de apoyo y propulsión, donde se ha de comportar como un segmento rígido capaz de empujar el peso del cuerpo hacia delante. Para ello, el primer radio ha de situarse en una posición de flexión plantar, la cual es mantenida por los estabilizadores del primer radio, como son la fascia plantar, el peroneo lateral largo y el ligamento metatarsocuneano plantar.

El aumento de tensión de la fascia plantar genera sobre la articulación metatarsofalangica un momento de fuerza plantarflexora y un aumento de las fuerzas compresivas. La dorsiflexión de la primera articulación metatarsofalángica es necesaria para estabilizar el pie durante la fase propulsiva de la marcha y activar el mecanismo de Windlass por eso de este modo, una disminución de la flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica se cree que es causante de una función anormal del pie y por tanto, de patología como el hallux rígidus, como se demuestra en varios artículos y estudios16,17.

Sobre la acción y repercusión del mecanismo de Windlass14, el estudio de Kappel‐Bargas y cols18 confirma que este mecanismo se activa durante la extensión pasiva de la primera articulación metatarsofalángica y que durante la marcha, en la activación del mecanismo de Windlass se produce una inversión del calcáneo y que en pies con medialización del ASA y Navicular Drop positivo, como muestra en su estudio Aquino y cols19.

Cuando en estas fases de la marcha la estabilidad del primer radio no sea capaz de soportar las fuerzas reactivas del suelo, provocará un movimiento en flexión dorsal del primer metatarsiano, cuando en realidad debería estar en una posición de flexión plantar. Esta inestabilidad es la que define Root et al3., como hipermovilidad del primer radio. La técnica para valorar la movilidad del primer radio es mediante la maniobra de Root que consiste en fijar con una mano los metatarsianos menores y valorar la movilidad del primer metatarsiano en el plano frontal y sagital con respecto al segundo. Si como  resultado da, que el primer metatarsiano al movilizarlo no llega al plano del resto de los metatarsianos es de carácter rígido, si solo llega al plano de los metatarsianos es de carácter semiflexible y si sobrepasa al resto de los metatarsianos es flexible. Pero si tiene más de diez milímetros de flexión dorsal sobre el plano del resto de los metatarsianos es compatible con una hipermovilidad del primer radio. La necesidad de una cuantificación de la inestabilidad vertical del primer radio ha postulado durante décadas. Clínicamente la definición de hipermovilidad, incluso con la ayuda de la radiografía en carga, es muy subjetiva. Algunos autores han desarrollado dispositivos mecánicos que permiten una medición estática de la movilidad  en comparación con los metatarsianos 2 a 5. Los dos dispositivos más comúnmente usados ​​poseen una precisión diagnóstica similar y producen un promedio movilidad normal dorsal entre 4,9 mm y 5,2 mm. De acuerdo con estos métodos, 8 mm de movimiento sagital fue considerado como el umbral de la hipermovilidad del primer radio.20

Parece ser que la causa más común de esta hipermovilidad es una pronación anormal de la articulación subastragalina en las citadas fases de la marcha, la cual provoca una disminución de la capacidad del musculo peroneo lateral largo para estabilizar el primer radio en flexión plantar. El estudio realizado por Harradine6 y Bevan confirman que a mayor eversión de la zona posterior del pie, menor flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalangica, así como los estudios de Munuera y cols7. Paton et al8. Munteanu y Bassed9. Para valorar el efecto de la pronación sobre la movilidad del primer dedo en bipedestación, podemos realizar una flexión dorsal del mismo cuando el paciente está en posición relajada de calcáneo en apoyo. Si posteriormente colocamos el pie en posición neutra de calcáneo en apoyo, es decir eliminando la pronación, podremos observar como la amplitud de movimiento aumenta.

Por otro lado, también puede existir afectaciones óseas congénitas que modifiquen la orientación de la línea articular de la primera articulación metatarso-cuneana, dando lugar a una hipermovilidad del primer radio con incapacidad de fijación de la musculatura propia del hallux y elongación del ligamento metatarso-cuneano plantar.

La hipermovilidad del primer radio producirá cambios biomecanicos en el pie y será la causa de multitud de patologías como metatarsalgias, fracturas de stress del segundo metatarsiano, HAV, pie plano, fascítis plantar. Además, el hecho de que el primer metatarsiano se posicione en flexión dorsal disminuirá el rango de movimiento de la 1º articulación metatarsofalangica, pudiendo originar hallux limitus o hallux rigidus, según los estudios de Roukis10 y el de Kalish y cols11., confirman que ante una disminución de la flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalangica causado por una hipermovilidad del primer radio produce una artrosis degenerativa de la primera articulación metatarsofalangica12,13,14,15.


Metatarsus primus elevatus



Es una deformidad que se caracteriza por que el primer metatarsiano se encuentra dorsiflexionado, que puede ser de origen congénito o adquirido. Fue Lambrinudi en 1938 el que introdujo el concepto de metatarsus primus elevatus.

En la deformidad congénita la posición neutra del movimiento del primer metatarsiano es por encima del plano de los metatarsianos menores. El primer radio tiene una completa amplitud de movimiento, pero la amplitud de movimiento no permitirá que el primer radio se mueva en una posición plantarflexionada adecuada.

En la deformidad adquirida de dorsiflexión del primer metatarsiano, la amplitud de movimiento del primer radio está perdida, y el primer metatarsiano está fijado en una posición elevada. Esta alteración adquirida también impide una plantarflexión adecuada del primer radio durante la propulsión. Por lo tanto, las deformidades dorsiflexionadas congénitas y adquiridas del primer radio limitan la amplitud de dorsiflexión del primer dedo debido a que el primer radio no puede plantarflexionar normalmente durante la propulsión. La posición dorsiflexionada del primer radio es mayor en la deformidad congénita que en la adquirida, y la deformidad de hallux límitus normalmente llega a ser más avanzada cuando la causa es un primer metatarsiano dorsiflexionado congénito, más que el adquirido.


Estado de la cuestión

En una revisión profunda de las técnicas estudiadas hasta este momento para la corrección de la hipermovilidad del primer radio, del metatarsus primus elevatus y del metatarsus primus varus, hemos podido encontrar solo seis procedimientos en los que se actúe directamente sobre la primera articulación metatarso-cuneana: La artrodesis de Lapidus21 modificada con fijación AO estándar es una técnica muy conocida para el tratamiento de la hipermovilidad en la primera articulación metatarso-cuneiforme con artrosis respectiva, en metatarsus primus varus grave. Se han documentado, en la literatura, un alto índice de casos en los que no hubo fusión o en los que la fusión fue mala (en un rango de 3 a 12%) debido a una fijación indebida o insuficiente a pesar de aplicar protocolos posquirúrgicos para mantener el pie en descarga Sangeorzan and Hansen22; Myerson, Allon et al23; McInnes and Bouche24; Patel, Ford et al25. El protocolo que permite la carga postoperatoria inmediata varia de 2 a 6 semanas de inmovilización con escayola, Bacardi and Boysen26; McInnes and Bouche24. La carga precoz tras una artrodesis de Lapidus es un tema que no ha sido muy estudiado hasta la fecha.

Las nuevas placas de bloqueo para la fijación ofrecen perspectivas prometedoras para disminuir los casos de fallo en la fusión y permitir la carga inmediatamente después de la cirugía. Este estudio comprende la mayor recopilación de pacientes sometidos a artrodesis de Lapidus, con fijación a la placa de bloqueo Lapidus-Orthner.




El sistema MetaFix® Plantar BG10 es una sistema de placa-implante de ángulo estable, innovador y fácil de usar, para la estabilización segura de una artrodesis de Lapidus. La lengüeta proximal medial, permite una primera fijación de la placa, gracias a un tornillo de ángulo fijo unidireccional, de forma óptima y clara. Una óptima posición biomecánica de la placa, permite, gracias a una tracción plantar, una temprana aplicación de peso y rápida movilización del paciente. El sistema MetaFix® Plantar BG10, ha sido desarrollado conjuntamente con el Dr. med. Bernd Gaudin, Clinica Hygiea Berlin.

Indicaciones:

  • Artrodesis de la articulación TMT-I (modificada según Lapidus)
  • Hipermobilidad de la articulación tarsometatarsal I
  • Hallux Valgus


                   

 MetaFix® Plantar BG10


Sistema GRUBER Lapidus 2.7


Sistema de placas de bloqueo de titanio para la corrección quirúrgica del Hallux Valgus mediante una fijación dorsal de la placa.


              

                                                      
Indicaciones generales:

  • Hallux valgus con gran ángulo intermetatarsiano
  • Hipermovilidad y / o inestabilidad del TMT I
  • Columna medial inestable en combinación con artritis reumática
  • Artrosis en la articulación del TMT I
  • Hallux Valgus reumático

La placa Gruber Lapidus destaca por su diseño anatómico con tornillos de bloqueo y tiene un orificio adicional de compresión para el tornillo canulado MiniCAN 2.7, garantizando su colocación precisa. Mediante el tornillo de compresión proximal es posible evitar la apertura de la osteotomía en la parte lateral del TMT I.

Ventajas:

La placa está indicada sobre todo para pacientes reumáticos, porque el tornillo de compresión adicional reduce, o incluso evita la inestabilidad de la articulación TMT I. De ahí que se restablezca la biomecánica y se mejore el movimiento del pie. Aparte de esto, la estabilización de la columna de carga previene un pie plano reumático, también conocido como pie plano valgo adductus.


Placa de interposición con puente

Placas de titanio con diferentes puentes para la artrodesis de interposición. Alta fiabilidad por tornillos con cabeza roscada insertados en doble orientación, está recomendado para huesos osteoporóticos, y vienen en placas de un tercio de cuñas anatómicamente preformadas. Se presentan con diferentes medidas del puente desde 0 a 8 mm.

Estas placas están recomendadas para alargar la columna medial durante la artrodesis intratarsal. Está diseñada especialmente para artrodesis talo-navicular, calcáneo-cuboidea, calcáneo-navicular, así como en la osteotomía de Evans y triple. 




Placa de interposición


Osteo-Wedge

El sistema Osteo-WEDGE es la primera placa de bloqueo específicamente diseñado para superar todos los retos de deformidades angulares y / o hipermovilidad de la primera articulación metatarso-cuneana.



 



En el la Unidad de Cirugía del Pie y Tobillo del Centro Clínico Quirúrgico estamos trabajando en un nuevo implante para la primera articulación metatarso-cuneana.



El nuevo implante está pensado para poder corregir la hipermovilidad de la primera articulación metatarso-cuneana, el metatarsus primus elevatus, así como el ángulo intermetatarsal o metatarsus primus varus.



Bibliografia

1 Hicks JH. The mechanics of the foot, II: the plantar aponeurosis and the arch. J Anat. 1954;88:25–30.


2 Luke D. Sinclair, BHSc(Pod), M.A.P.A. Merriman, L.M. and Tollafield, D.R. (1995) Assessment of the Lower Limb. Churchill Livingstone, Singapore.


3 Root ML, Orien WP, Weed JH, Hughes RJ. Exploracioó Biomecánica del pie. Volumen 1 Madrid: Ortocen Editores; 1991.


4 Fritz GR, Prieskorn D. First Metatarsocuneiform Motion: A Rdiographic and Statiscal Analysis. Foot & Ankle International 1995 mar; 16 (3): 117-123.


5 Glasoe WM, Allen MK, Yack HJ. Measurement of Dorsal Movility in the First Ray: Elimination of Pad Compression as a Variable. Foot & Ankle Internacional 1998 Aug; 19 (8): 542-546.


6 Harradine PD, Bevan LS. The effect of rearfoot eversion on maximal hallux dorsiflexion. JAPMA. 2000; 90(8):390‐393.



7  Munuera PV, Domingez G, Palomo IC, Lafuente G. Effects of rearfootcontrolling orthotic treatment on dorsiflexion of the hallux in feet with abnormal subtalar pronation. JAPMA. 2006; 96(4):283‐289.



8  Paton JS. The relationship between navicular drop and first metatarsophalangeal joint motion. JAPMA. 2006; 96(4):313‐317.



9  Munteanu SE, Bassed AD. Effect of foot posture and inverted foot orthoses on

hallux dorsiflexion. JAPMA. 2006; 96(1):32‐37.



10  Roukis TS, Metatarsus primus elevatus in hallux rigidus. JAPMA. 2000; 95(3): 221‐228.



11 Kalish SR, Willis FB. Hallux limitus and dynamic splinting: a retrospective serie. Foot Ankle Journal. 2009; 2 (4):1‐4.



12 Cornwall MW, Fishco Wd, McPoil Tg, Rae Lane C, O`Donnell D, Hunt L. Reability and Validity of Clinically Assessing First-Ray Movility of the Foot. Journal of the American Podiatric Medical Association 2004 sep-oct; 94 (5):470-476.


13 Seibel MO. Función del pie. Texto programado. Madrid: Ortocen editores; 1994.



14 Izquierdo JO. Podología Quirúrgica. Madrid: Elsevier;2006.



15 Glasoe WM, Yack HJ, Saltzman CL. Anatomy and Biomechanics of the first Ray. Physical Therapy 1999 sep; 79 (9): 854-859.



16 Vanore JV, Christensen JC, Kravitz SR, Schuberth JM, Thomas JL. Weil LS. Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal joint disorders. Section 2: Hallux rigidus. J Foot Ankle Surg. 2003; 42(3):124‐136.



17  Camastra CA. Halux limitus and hallux rigidus. Clinical examination, radiographic findings and natural history. Clinics in Podiatrics Medicine and Surgery. 1996; 13(3):442‐448.



18 Kappel‐Bargas A, Woolf DR, Cornwall MW, McPoil TG. The windlass mechanism during normal walking and passive first metatarsalphalangeal joint extension. Clinical Biomechanics. 1998; 13 (3):190‐194.



19  Aquino A, Payne C. Funtion of the windlass mechanism en excessively pronated feert. JAPMA. 2001; 91(5):245‐250.


20  Glasoe WM, Grebing BR, Beck S, Coughlin MJ, Saltzman CL: Una comparación de las medidas de dispositivo de movilidad dorsal de primer radio. Int Ankle Foot 2005, 26: 957-961.


21 Lapidus, P. W.: Operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. Surg., Gynec. and Obstet., 58: 183-191, 1934.


22 Sangeorzan, B. J., and Hansen, S. T., Jr.: Modified Lapidus procedure for hallux valgus. Foot and Ankle, 9: 262-266, 1989.


23 Myerson, M.: Metatarso-cuneiforme arthrodesis for treatment of hallux valgus and metatarsus primus varus. Orthopedics, 13: 1025-1031, 1990.


24 McInnes, B.D., Bouche, R.T. Critical evaluation of the modified Lapidus rocedure.

J Foot Ankle Surg 40: 71-90(2001)


25  Patel et al., 2004. Patel S, Ford LA, Etcheverry J, Rush SM, Hamilton GA: Modified Lapidus arthrodesis: rate of nonunion in 227 cases. J Foot Ankle Surg  2004; 43:37-42.

26 Bacardi BE, Boysen TJ. Considerations for the Lapidus operation. J Foot Surg. 1986 Mar-Apr;25(2):133-8.



Correspondencia


Dr. Joaquín Óscar Izquierdo Cases


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