El diario de mi Clinica, de mi vida profesional y deportiva por que me apetece.

jueves, 26 de marzo de 2015

Hallux Abductus Valgus por Cirugia Minimamente Invasiva

Pongo bien claramente Cirugía Minimamente Invasiva, porque hoy quiero dejar muy claro a todos los profesionales que nos dedicamos a la cirugia del pie y tobillo, la gran mentira de la cirugía percutanea.
En el año 1995 se celebró en el Hotel Miguel Ángel de Madrid un Congreso Internacional de A.A.F.S. organizado por el Dr. Francisco Muñoz Piqueras, donde estuvieron invitados el Dr. Stephen Isham y otros compañeros españoles entre los que me encontraba yo.
El último día de las conferencias, apareció por el congreso sin invitación y sin inscripción, un Traumatologo de Murcia que ya conocéis sobradamente, y estuvo hablando con el Dr Isham para interesarse por las técnicas que estábamos realizando los Podologos hacia mas de 15 años.
El Dr. Isham que es una grandísima persona le invito a su casa en Idaho para enseñarle las técnicas quirurgicas. Este Traumatologo estuvo unas semanas en su clínica aprendiendo las técnicas y cuando vino a España, tuvo la idea de cambiar el nombre de las técnicas de Cirugía Minimamente invasiva por la de CIRUGÍA PERCUTANEA, solamente por dar a entender que era algo diferente a las técnicas que estábamos realizando los Podologos desde hacia más de 15 años, como si hubiera inventado algo nuevo, todo una GRAN MENTIRA con muchas connotaciones que no quiero profundizar.
He querido contaros esta historia porque es muy importante que sepamos la verdad que nunca se ha contado, que algunos intuían, pero que era necesario saber tanto los Podologos, como los Traumatologos.
Estas técnicas las estoy realizando desde mediados de los años ochenta, que han ido modificándose y mejoran en el transcurso de los años. Recuerdo cuando solo realizábamos para los HAV un Silver Akin y que poco a poco se fueron mejorando las técnicas, hasta que a finales de los ochenta, el Dr. Isham, Podologo de los Estados Unidos presentó la modificación del Reverdin por Cirugía minimamente invasiva a los Podologos Españoles (un antes y un después de la Cirugía M.I.S.).
Desde este Blog quiero dar las gracias al Dr. Stephen Isham por su amabilidad y dedicación a nuestra formación QUIRURGICA en este tipo de técnicas. Gracias por haberme permitido estar en dos ocasiones en su casa y en su clínica para aprender Cirugía minimamente invasiva.

Hoy os presento una secuencia de una Cirugía que he realizado a una paciente de Valladolid con Hallux Abductus Valgus grado moderado, con dedos en garra flexibles. La técnica que realice, es una modificación del Reverdin  Isham, con tenotomias de los flexores en los dedos menores.

















                                             











 Realizamos osteotomía Akin por la incisión distal (disculpar porque falta la fotografia)

















Recordaros que es una técnica modificada que estoy realizando desde hace ya muchos años. 
La realice en una ocasión estando en mi quirófano de Aranjuez con el Dr. Isham (1995) y le pareció fantástica la modificación, ya que no solo modifica el PASA, si no que también el ángulo intermetatarsal, ya que se puede posicionar la cabeza metatarsal hacia lateral.

miércoles, 11 de marzo de 2015

Austin con alargamiento del extensor largo del primer dedo

Una de las técnicas quirúrgicas que más se utilizan en la actualidad, es sin duda el Austin con todas y cada una de las modificaciones posibles. Siempre que nos encontramos con una hipermovilidad del primer radio, y nos planteamos una cirugia para plantarflexionar la cabeza del primer metatarsiano, recurrimos a la técnica de Youngswick, primero por su fácil realización y especialmente por sus "buenos resultados". Pero lo que nunca nos planteamos es como podemos medir la hipermovilidad del primer radio, y hasta que límites es conveniente utilizar el Youngswick u otra técnica plantarflexora.
Como todos sabéis se han descrito varias técnicas y diseñado distintos dispositivos (Root, Fritz, Glasoe) son algunos de los investigadores que se han dedicado a estudiar la movilidad del primer radio.
La técnica para valorar la movilidad del primer radio (como todos conocéis) es mediante la maniobra de Root. Si como resultado da, que el primer metatarsiano al movilizarlo no llega al plano del resto de los metatarsianos es de carácter rígido, si sólo llega al plano de los metatarsianos es de carácter semiflexible, y si sobrepasa al resto de los metatarsianos es flexible. Pero si tiene más de diez milímetros de flexión dorsal sobre el plano del resto de los metatarsianos es compatible con una hipermovilidad del primer radio.
Los dos dispositivos más comúnmente usados poseen una precisión diagnóstica similar y producen un promedio de movilidad normal entre 4,9 mm 5,2 mm. De acuerdo con estos métodos, 8 mm de movimiento sagital es considerado como el umbral de la hipermovilidad del primer radio.
Ahora la pregunta a resolver es; cuando hacer un Austin Youngswick y cuando otro procedimiento plantarflexor del primer radio. Es una buena pregunta, pero ¿cuantos cirujanos del pie y tobillo realizamos un estudio cuantitativo de esa hipermovilidad? Yo creo que pocos, por no decir ninguno.
Os pongo la secuencia de una intervención con la tecnica Austin Youngswick y alargamiento del extensor largo propio del primer dedo:




































































Doble corte dorsal para plantarflexionar el metatarsiano





























Tenotomia en Z
















Corte proximal
















Corte distal


Estiramos o elongamos el tendón
















Tendón elongado

















sábado, 7 de marzo de 2015

Braquimetatarsia, corrección con Aloinjerto, nueva técnica



La Braquimetatarsia es un acortamiento anormal de uno o más metatarsianos, causado por un cierre prematuro de la epífisis. Tiene una incidencia de 0.002 a 0.005%.
Puede ser unilateral o presentarse en un 72% de manera bilateral.
El cuarto metatarsiano es el más comúnmente afectado, con predominio femenino a razón de 25/1.
Suele ser una malformación aislada aunque puede estar asociada a otras enfermedades como el síndrome de Down, el síndrome de Albright o al síndrome de Turner.
Puede ser congénita, Idiopática o secundaria a traumatismos y postquirúrgicos.

 
















En cuanto a los procedimientos de alargamiento, los hay graduales donde podemos conseguir más de 1,5 cm.
Y procedimientos de alargamiento en una sola etapa, donde podemos conseguir hasta un maximo de 1,5 cm.
Para los alargamientos graduales estan los minifijadores externos, y para los alargamientos en una sola etapa se encuentran los injertos óseos, placas y sustitutos óseos.
Hay varios sistemas para alargamientos graduales consistente en fijar dos puntos de la diáfisis del hueso y realizar un corte central por donde vamos a realizar la elongación.
El alargamiento por distracción del callo óseo se denomina (Callotaxis).

La elongación comienza después de 5 a 8 días de la intervención a razón de 0,5 mm diarios (según diferentes autores).

Duración entre 8 a 18 semanas.

Song  y colaboradores dicen que el alargamiento por esta técnica no debe ser mayor del 40% del metatarsiano, pues puede provocar deformidades angulares y seudoartrosis. Uno de los grandes peligros de esta técnica es la infección.
 



















Minifijador externo




















El alargamiento se realiza por callotaxis
En cuanto a los alargamientos en una sola etapa:
Injertos óseos
Autoinjerto  Es el injerto que es movido de un lugar a otro del paciente y que habitualmente es de la cresta iliaca.
Aloinjerto  Se refiere a un tejido transferido entre dos individuos genéticamente diferentes de la misma especie.
Xenoinjerto  Son tejidos de una especie a otra (son muy limitados)
Isoinjerto  Transferido entre dos individuos idénticos genéticamente (gemelos)
También hay otros injertos como:
La matriz ósea desmineralizada y los factores de crecimiento autólogos.
En cuanto a las propiedades los injertos óseos tienen una doble función; una mecánica y otra biológica.
Las propiedades más importantes son:
La Osteoinducción que consiste en la estimulación de las células osteoprogenitoras de diferenciarse en osteoblastos, que luego empiezan la formación de hueso nuevo.

La Osteoconducción que es el crecimiento de vasos sanguíneos, tejido perivascular y células osteoprogenitoras en el paciente dentro de la estructura ósea. El injerto sirve de puente en el crecimiento del nuevo hueso.

La osteogenesis se produce cuando los osteoblastos procedentes del material del injerto óseo, contribuyen al crecimiento de hueso nuevo junto con el crecimiento del hueso generado a través de los otros dos mecanismos.


Las propiedades de los aloinjertos de hueso cortical es que pueden soportan cargas mecánicas, resisten fallos en las zonas donde hace falta soporte estructural y tienen capacidad osteoconductiva y osteoinductiva.
La diferencia con los aloinjertos de hueso esponjoso es que no tiene la capacidad de soportar cargas mecánicas.
En cuanto a los alargamientos en una sola etapa con placas se puede utilizar:
Autoinjerto óseo
Aloinjerto cortical
Y menos recomendable los sustitutos óseos. 

 
















Otro sistema de alargamiento en una sola, etapa se puede realizar con Autoinjerto óseo, Aloinjerto cortical, y menos recomendable los sustitutos óseos.

















El caso que os presento es de una paciente de 15 años con acortamiento congénito del cuarto metatarsiano pie derecho.
La tecnica que os presento esta desarrollada por mi desde hace dos, y consiste en un Scarf de alargamiento con fijación de osteosíntesis, poniendo en las dos zonas alargadas un aloinjerto de hueso cortical con fijación de cuatro mini-tornillos canulados; dos de ellos para fijar el aloinjerto.
Os pongo secuencia de la intervención:













Realizamos un corte longitudinal en la diafisis del metatarsiano


Corte proximal dorsal, a la inversa de un Scarf




Corte distal y plantar














Estiramos el dedo abriendo la osteotomia hasta que consigamos la longitud adecuada.



Fijamos con agujas K













Colocamos en el defecto el aloingerto













Ponemos tornillo autoroscante para fijar el aloinjerto














Terminada la intervención comenzamos la sutura por planos









Durante seis semanas sin apoyar y posteriormente comenzar el apoyo y la rehabilitación.


Correspondencia


Dr. Joaquín Óscar Izquierdo Cases


C/ Foso 156   28300 Aranjuez (Madrid)

www.centroclinicoquirurgico.com


doctoroscarizquierdo@gmail.com


918915057 y 918915040