Hoy os presento un tema que suele hablarse muy poco, pero que lo estamos utilizando en nuestros quirófanos de una forma rutinaria, pero nunca nos hemos parado a pensar en la técnica correcta de su utilización, fisiopatologia, complicaciones que pueden surgir y contraindicaciones. En esta entrada quiero presentaros las consideraciones que debemos tener en cuenta para la utilización del torniquete.
El torniquete
para la cirugía del pie se ha colocado tradicionalmente en el muslo o en la
pantorrilla, desde hace bastantes años se está aplicando en el tobillo, tanto en
la cirugía podológica como en la traumatológica con unos resultados muy
positivos. Partiendo de la consideración de que el torniquete hemostático no es
fisiológico y está unido a numerosos problemas. Después de más de quince años
de experiencia en su utilización, podemos considerar que su aplicación en el
tobillo es una técnica muy bien tolerada por el paciente, y que proporciona un
excelente campo quirúrgico. El torniquete debe ser siempre usado bajo la
supervisión directa del personal responsable y con amplia experiencia (cirujano,
anestesiólogo). La aplicación de un torniquete hemostático implica la isquemia
total de la zona distal, evidentemente esto tiene una serie de consecuencias
que pueden dar complicaciones intra y postoperatorias, por eso es
imprescindible conocerlas y prevenirlas.
Hay varios tipos
de torniquetes: venda de Esmarch, neumáticos y de gas. La utilización de cada
uno de ellos dependerá de la experiencia y gustos del propio cirujano o
anestesiólogo, pero que según nuestro criterio después de muchos años de su
utilización, podemos considerar que el neumático y el de gas, son los
más indicados para este tipo de cirugías. Antes de su utilización se debe de
verificar todo el equipo, incluyendo fuente de presión, regulador, tubos,
conectores. Uno de los problemas más frecuentes es el fallo de los
indicadores de presión. Toda la cirugía del pie se puede realizar con esta
técnica.
FIG.1
FIG.2
FIG.3
Técnica de
aplicación del torniquete
No existen
normas especificas de aplicación del torniquete, pero han sido propuestas
varias recomendaciones que han ido modificándose según la experiencia de cada especialista.
El manguito debe ser colocado por el personal con mayor experiencia en su
aplicación, función y complicaciones, como consideración importante, cuando se
realiza una anestesia regional intravenosa su aplicación debe ser realizada por
el anestesiólogo responsable, pero cuando la anestesia es troncular del pie,
es recomendable que sea el propio cirujano quien realice su aplicación.
Se coloca
primero un relleno de venda de acolchado sintético ó algodón, cómoda y lisa
(Fig.1) para prevenir el traumatismo de la piel.
Antes de inflar se
debe quitar todo el aire del manguito y se adapta suavemente sin arrugas,
teniendo especial cuidado en situar el comienzo del manguito en la posición
adecuada para que el cierre del mismo coincida en la zona dorsal, (Fig.2) y
(Fig.3).
En pacientes obesos, tirar distalmente de la piel y tejido subcutáneo
durante el proceso de aplicación. Una vez aplicado el manguito dependiendo de
sus características de fijación o cierre (hebilla o velcro) es recomendable
fijar con tiras de esparadrapo o similar para dar mayor seguridad al cierre,
(Fig.4a,b).
Según algunos
autores recomiendan la colocación del manguito proximal a la extremidad, porque
hay mayor cantidad de tejido y músculo, que protegen a los nervios y vasos de
una posible lesión, también refieren ponerlo sobre el punto de máxima
circunferencia de la extremidad, así como desaconsejan la colocación debajo de
la rodilla por un alto riesgo de complicaciones. La información disponible sobre
la comparación de la colocación proximal y distal e incidencias de
complicaciones es limitada. Otros autores refieren
evitar aplicar el manguito sobre prominencias óseas o áreas donde la piel,
nervios o vasos sanguíneos sean comprimidos excesivamente contra una superficie
ósea dura, así como el tener cuidado con las deformidades de los huesos y
lugares de fracturas previas. Una consideración importante, es la adecuada exploración
vascular prequirúrgica del paciente, así como la técnica de aplicación y el
tiempo de isquemia, sean los correctos.
Una vez que
tenemos aplicada la anestesia en el pie y correctamente posicionado el manguito
de isquemia y dentro del campo estéril como con otros métodos, introducimos en
el pie una venda tubular, (Fig.5)
seguidamente elevamos el pie y aplicamos el
vendaje de Esmarch de distal a proximal para compresión del tejido, (Fig.6a,b,c)
finalmente inflar el torniquete rápidamente para impedir que la sangre quede
atrapada en la extremidad durante el periodo en que la presión del manguito
excede a la venosa pero no a la arterial.
Los cambios de presión son mayores
cuando se ocluyen las dos extremidades, pudiendo ser importantes en pacientes
con enfermedades cardiovasculares.
La presión del
torniquete necesita ser lo suficientemente alta para impedir el paso de la
sangre arterial y venosa. Sin embargo según los estudios realizados, el mayor
mecanismo de la lesión nerviosa está relacionado con la excesiva presión.
El objetivo es el producir una presión baja sin riesgos, que mantenga la
oclusión arterial y la hemorragia. Esta presión mínima que requiere mantener la
hemostasia dependerá del tamaño de la extremidad, debido a que se necesitan
presiones más altas sobre el muslo que sobre el tobillo, porque tienen que ser
comprimidas mayores masas de tejido subcutáneo
y muscular para poder comprimir la arteria, así como es necesario bajar la
presión en personas delgadas. También es aconsejable presiones altas en
pacientes hipertensos con alteraciones sistólicas en pico, para una adecuada
hemostasia.
Para saber cual
es la presión que debemos aplicar para una correcta hemostasia, tenemos que
saber la presión sanguínea del paciente en ese momento, e inflar el manguito en
el tobillo de 100 a 110 mmHg por encima de la basal. El tiempo correcto
de aplicación del torniquete ha sido siempre una de las dudas más
significativas ya que no se han determinado los límites absolutos.
¡No hay tiempo
máximo de torniquete seguro! El tiempo más seguro es el más corto. La
información actual sugiere que la aplicación continua no debería exceder las
dos horas.
En algunas
ocasiones es necesario prolongar el tiempo de torniquete, para lo cual es
necesario utilizar tiempos de reperfusión, los cuales permiten la corrección de
anormalidades metabólicas en la extremidad. La mayoría de los estudios
recomiendan de 15 a 20 minutos, después de una aplicación
inicial de dos horas.
Como
conclusiones debemos tener las siguientes consideraciones:
- Exanginación la más completa posible
- Tiempo mínimo de torniquete
- En el caso de reperfusión hacerlo entre 15 a 20 minutos
- Técnica de suelta intermitente
- Minimizar los movimientos del pie post deshinchado
Consideraciones
finales para la utilización del torniquete
El tamaño del
torniquete deberá ser el apropiado para el tamaño del tobillo, los manguitos
más amplios disminuyen la presión. Usar manguitos neumáticos o de
gas apropiados, evitando los torniquetes con banda de goma. La aplicación de
una presión de torniquete inferior a la habitual podría ser suficiente para
obtener un campo exangüe y una menor intensidad de dolor postoperatorio, pero
como norma inflar el manguito de isquemia de 100 a 110 mmHg por encima de la
basal. No hay tiempo máximo de torniquete seguro, el tiempo más
seguro es el más corto. La información actual sugiere que la aplicación
contínua no debería exceder de las dos horas.Verificar siempre
el torniquete como algo rutinario del equipo. En la práctica
habitual se recomienda realizar la intervención con una sedación leve, y más
aún en pacientes con un componente emocional importante. Controlar
permanentemente la presión del torniquete. Aplicar el torniquete donde los
nervios estén mejor protegidos por los músculos. El tiempo
puede disminuir demorando el inflado hasta el punto que sea posible. Una vez
que el torniquete se ha desinflado quitar inmediatamente el manguito y el
relleno de protección para ayudar a disminuir el edema secundario a la
obstrucción venosa. Cuando el tiempo del torniquete se prolonga realizar los
tiempos de reperfusión intermitente. El tiempo de desinflado
debe de ser aproximadamente de diez segundos. Minimizar en lo posible la
movilización en las primeras ocho horas. El manguito de isquemia en el tobillo
es una técnica muy bien tolerado por el paciente, que proporciona un excelente
campo quirúrgico, y que utilizándolo adecuadamente tiene pocas complicaciones.
Toda la cirugía del pie se puede realizar con esta técnica.
Las fotografias son propiedad del Centro Clínico Quirurgico y de la editorial Elsevier, si las desea utilizar os ruego indicar la procedencia, o pedir permiso a (doctoroscarizquierdo@gmail.com).
Si deseais mayor información la podeis encontrar en mi libro (PODOLOGIA QUIRURGICA).
Prof. Dr. Joaquín Óscar Izquierdo Cases
Unidad de Cirugía Avanzada de Pie y Tobillo
Centro Clínico Quirúrgico Aranjuez
C/ Foso 156 Aranjuez (Madrid)
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