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viernes, 9 de enero de 2015

Torniquete hemostático Isquemia quirúrgica



Hoy os presento  un tema que suele hablarse muy poco, pero que lo estamos utilizando en nuestros quirófanos de una forma rutinaria, pero nunca nos hemos parado a pensar en la técnica correcta de su utilización, fisiopatologia, complicaciones que pueden surgir y contraindicaciones. En esta entrada quiero presentaros las consideraciones que debemos tener en cuenta para la utilización del torniquete.
El torniquete para la cirugía del pie se ha colocado tradicionalmente en el muslo o en la pantorrilla, desde hace bastantes años se está aplicando en el tobillo, tanto en la cirugía podológica como en la traumatológica con unos resultados muy positivos. Partiendo de la consideración de que el torniquete hemostático no es fisiológico y está unido a numerosos problemas. Después de más de quince años de experiencia en su utilización, podemos considerar que su aplicación en el tobillo es una técnica muy bien tolerada por el paciente, y que proporciona un excelente campo quirúrgico. El torniquete debe ser siempre usado bajo la supervisión directa del personal responsable y con amplia experiencia (cirujano, anestesiólogo). La aplicación de un torniquete hemostático implica la isquemia total de la zona distal, evidentemente esto tiene una serie de consecuencias que pueden dar complicaciones intra y postoperatorias, por eso es imprescindible conocerlas y prevenirlas.

Hay varios tipos de torniquetes: venda de Esmarch, neumáticos y de gas. La utilización de cada uno de ellos dependerá de la experiencia y gustos del propio cirujano o anestesiólogo, pero que según nuestro criterio después de muchos años de su utilización, podemos considerar que el neumático y el de gas, son los más indicados para este tipo de cirugías. Antes de su utilización se debe de verificar todo el equipo, incluyendo fuente de presión, regulador, tubos, conectores. Uno de los problemas más frecuentes es el fallo de los indicadores de presión. Toda la cirugía del pie se puede realizar con esta técnica.


Técnica de aplicación del torniquete
No existen normas especificas de aplicación del torniquete, pero han sido propuestas varias recomendaciones que han ido modificándose según la experiencia de cada especialista. El manguito debe ser colocado por el personal con mayor experiencia en su aplicación, función y complicaciones, como consideración importante, cuando se realiza una anestesia regional intravenosa su aplicación debe ser realizada por el anestesiólogo responsable, pero cuando la anestesia es troncular del pie, es recomendable que sea el propio cirujano quien realice su aplicación.
Se coloca primero un relleno de venda de acolchado sintético ó algodón, cómoda y lisa (Fig.1) para prevenir el traumatismo de la piel.

                                                                      FIG.1

 Antes de inflar se debe quitar todo el aire del manguito y se adapta suavemente sin arrugas, teniendo especial cuidado en situar el comienzo del manguito en la posición adecuada para que el cierre del mismo coincida en la zona dorsal, (Fig.2) y (Fig.3). 

                                                                           FIG.2

                                                                           FIG.3


En pacientes obesos, tirar distalmente de la piel y tejido subcutáneo durante el proceso de aplicación. Una vez aplicado el manguito dependiendo de sus características de fijación o cierre (hebilla o velcro) es recomendable fijar con tiras de esparadrapo o similar para dar mayor seguridad al cierre, (Fig.4a,b).

                                                                         FIG.4a

                                                                        FIG.4b

Según algunos autores recomiendan la colocación del manguito proximal a la extremidad, porque hay mayor cantidad de tejido y músculo, que protegen a los nervios y vasos de una posible lesión, también refieren ponerlo sobre el punto de máxima circunferencia de la extremidad, así como desaconsejan la colocación debajo de la rodilla por un alto riesgo de complicaciones. (2). La información disponible sobre la comparación de la colocación proximal y distal e incidencias de complicaciones es limitada. Otros autores refieren evitar aplicar el manguito sobre prominencias óseas o áreas donde la piel, nervios o vasos sanguíneos sean comprimidos excesivamente contra una superficie ósea dura, así como el tener cuidado con las deformidades de los huesos y lugares de fracturas previas. Una consideración importante, es la adecuada exploración vascular prequirúrgica del paciente, así como la técnica de aplicación y el tiempo de isquemia, sean los correctos.
Una vez que tenemos aplicada la anestesia en el pie y correctamente posicionado el manguito de isquemia y dentro del campo estéril como con otros métodos, introducimos en el pie una venda tubular, (Fig.5)

                                                                         FIG.5

seguidamente elevamos el pie y aplicamos el vendaje de Esmarch de distal a proximal para compresión del tejido, (Fig.6a,b,c) finalmente inflar el torniquete rápidamente para impedir que la sangre quede atrapada en la extremidad durante el periodo en que la presión del manguito excede a la venosa pero no a la arterial. 

                                                                         FIG.6a

                                                                        FIG.6b

                                                                              FIG.6c

Los cambios de presión son mayores cuando se ocluyen las dos extremidades, pudiendo ser importantes en pacientes con enfermedades cardiovasculares.
La presión del torniquete necesita ser lo suficientemente alta para impedir el paso de la sangre arterial y venosa. Sin embargo según los estudios realizados, el mayor mecanismo de la lesión nerviosa está relacionado con la excesiva presión. El objetivo es el producir una presión baja sin riesgos, que mantenga la oclusión arterial y la hemorragia. Esta presión mínima que requiere mantener la hemostasia dependerá del tamaño de la extremidad, debido a que se necesitan presiones más altas sobre el muslo que sobre el tobillo, porque tienen que ser comprimidas mayores masas de tejido subcutáneo y muscular para poder comprimir la arteria, así como es necesario bajar la presión en personas delgadas. También es aconsejable presiones altas en pacientes hipertensos con alteraciones sistólicas en pico, para una adecuada hemostasia.
Para saber cual es la presión que debemos aplicar para una correcta hemostasia, tenemos que saber la presión sanguínea del paciente en ese momento, e inflar el manguito en el tobillo de 100 a 110 mmHg por encima de la basal. El tiempo correcto de aplicación del torniquete ha sido siempre una de las dudas más significativas ya que no se han determinado los límites absolutos.
¡No hay tiempo máximo de torniquete seguro! El tiempo más seguro es el más corto. La información actual sugiere que la aplicación continua no debería exceder las dos horas.
En algunas ocasiones es necesario prolongar el tiempo de torniquete, para lo cual es necesario utilizar tiempos de reperfusión, los cuales permiten la corrección de anormalidades metabólicas en la extremidad. La mayoría de los estudios recomiendan de 15 a 20 minutos, después de una aplicación inicial de dos horas.
Como conclusiones debemos tener las siguientes consideraciones:
  • Exanginación la más completa posible
  • Tiempo mínimo de torniquete
  • En el caso de reperfusión hacerlo entre 15 a 20 minutos
  • Técnica de suelta intermitente
  • Minimizar los movimientos del pie post deshinchado


Consideraciones finales para la utilización del torniquete
El tamaño del torniquete deberá ser el apropiado para el tamaño del tobillo, los manguitos más amplios disminuyen la presión. Usar manguitos neumáticos o de gas apropiados, evitando los torniquetes con banda de goma. La aplicación de una presión de torniquete inferior a la habitual podría ser suficiente para obtener un campo exangüe y una menor intensidad de dolor postoperatorio, pero como norma inflar el manguito de isquemia de 100 a 110 mmHg por encima de la basal. No hay tiempo máximo de torniquete seguro, el tiempo más seguro es el más corto. La información actual sugiere que la aplicación contínua no debería exceder de las dos horas.Verificar siempre el torniquete como algo rutinario del equipo. En la práctica habitual se recomienda realizar la intervención con una sedación leve, y más aún en pacientes con un componente emocional importante. Controlar permanentemente la presión del torniquete. Aplicar el torniquete donde los nervios estén mejor protegidos por los músculos. El tiempo puede disminuir demorando el inflado hasta el punto que sea posible. Una vez que el torniquete se ha desinflado quitar inmediatamente el manguito y el relleno de protección para ayudar a disminuir el edema secundario a la obstrucción venosa. Cuando el tiempo del torniquete se prolonga realizar los tiempos de reperfusión intermitente. El tiempo de desinflado debe de ser aproximadamente de diez segundos. Minimizar en lo posible la movilización en las primeras ocho horas. El manguito de isquemia en el tobillo es una técnica muy bien tolerado por el paciente, que proporciona un excelente campo quirúrgico, y que utilizándolo adecuadamente tiene pocas complicaciones. Toda la cirugía del pie se puede realizar con esta técnica.

Las fotografias son propiedad del Centro Clínico Quirurgico y de la editorial Elsevier, si las desea utilizar os ruego indicar la procedencia, o pedir permiso a  (doctoroscarizquierdo@gmail.com).
Si deseais mayor información la podeis encontrar en mi libro (PODOLOGIA QUIRURGICA).
 

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