Para comenzar el año nuevo os presento la conferencia sobre las talagias/fascitis/fasciosis que presente en la mesa de expertos, el pasado mes de Octubre en el Congreso Nacional de Sevilla.
Felicitar al Colegio de Podólogos de la Comunidad de Andalucia por la magnífica organización del Congreso Nacional, que ha conseguido reunir a más de 1000 congresistas nacionales e internacionales. Enhorabuena.
El Comité científico nos hicieron seis preguntas para desarrollar según nuestro criterio, y por su puesto según nuestra experiencia.
1º ¿Que pruebas/exploración realizas para estar seguro del
diagnóstico?
Realizo una: Exploración Clínica, Radiografía, Ecografía, RM (si fuera necesario), Electroneurograma. Esta última prueba la realizamos en el caso de un atrapamiento del tibial posterior.
En la actualidad existen varias hipótesis vigentes
relacionadas con la etiología de la találgia que siguen siendo motivo de
debate:
1º Atrapamiento del nervio abductor del 5º dedo (Baxter)
2º Inflamación de la fascia y del periostio (Furey)
3º Presencia de un espolón calcáneo (DuVrie) (Smith)
4º Fractura de estrés (Williams)
5º Modificaciones en la compresibilidad de la grasa del talón
por adelgazamiento de la misma o ruptura de los septos fibrosos (Miller)
Este síndrome es MULTIFACTORIAL
En un reciente estudio de Lemont que recogió 50 muestras de
fascia de sujetos intervenidos por dolor en el talón, detectó en 16 casos,
datos de fragmentación de las fibras y degeneración mixoide. Concluyo diciendo
que hay datos que sugieren signos degenerativos en la aponeurosis, pero hay
poca evidencia de inflamación, y lo considera una entesopatia de inserción.
Y fue este autor el que acuñó el término de (FASCIOSIS) como
más apropiado para describir esta patología (degeneración mixoide, microroturas
en la fascia, necrosis del colágeno e hiperplasia angiofibroblastica).
2º Son eficaces los tratamientos conservadores ¿Cuáles y
Cuando?
Muchas son las alternativas que hay para intentar solucionar esta patologia, que va a depender de la experiencia de cada uno de nosotros. Os presento una relación de las alternativas conservadoras que se estan realizando en la actualidad:
Infiltraciones, concentración autóloga de plaquetas, ondas de choque, laser, soportes plantares, toxina botulinica (casos rebeldes), estiramientos del Aquiles, ferulas nocturnas, ultrasonidos, vendajes, calzado con tacon, perdida de peso, frio local, taloneras de silicona. Los más novedosos estan las infiltraciones de interferon Alpha-2b, PhyBack PBK-2c, electrolisis percutanea intratisular, y la radioterapia.
En cuanto a mis preferencias para el tratamiento de estas patologias, sin dudar, son las infiltraciones de colágeno o de triancinolona, aunque puntualmente utilice algunas de las propuestas expuestas anteriormente.
Según Wolgin (et al.) 1991. Los tratamientos conservadores
para fascitis plantar tienen éxito en el 80 a 90% de los pacientes, y yo lo corroboro.
Y según Tatli y Kapasi (2009) dice que cuando el tratamiento
conservador no tiene éxito, las inyecciones de corticoides es el tratamiento
más recomendado.
3º Cuando se debe intervenir quirúrgicamente
Cuando los tratamientos conservadores no han dado resultado,
en un espacio prudencial de tiempo, entre 3 a 6 meses.
4º Desde su punto de vista ¿Cuál es el mejor tratamiento
quirúrgico?
Los que yo realizo:
Coblación con
Topaz (85 a 90%) de buenos resultados
Cirugía mínimamente
invasiva (95%) de buenos resultados
Liberación
endoscópica (95%) de buenos resultados
Cirugía túnel
tarsal (en los casos de
atrapamiento del tibial posterior)
Solo liberar de un 30% a un 40% de fascia.
5º Es necesario/conveniente la eliminación del espolón
calcáneo.
La teoría del espolón calcáneo como causa del dolor ha sido y
sigue siendo cuestionada. En la fascitis plantar los espolones pueden o no
estar presentes y pueden o no ser la patología primaria en el dolor de talón.
Debemos de tenerlos en consideración ya que en un número significativo de casos
pueden ser los responsables del dolor por atrapamiento del nervio del abductor
del 5º dedo.
(Tanz) afirmaba que el espolón calcáneo aparecia en la zona de
inserción de los flexores cortos de los dedos y no en el origen de la fascia
plantar. Estos autores demostraron que hasta un 15% de los sujetos asintomáticos
adultos presentaban espolones subcalcaneos, mientras únicamente el 50% de los
adultos con dolor en el talón presentaban espolón radiográfico.
(Shmokler y cols) revisaron 1000 pacientes de forma aleatoria mediante
estudios radiográficos detectando una incidencia de un 13,2% de espolones
calcáneos, siendo sintomáticos únicamente el 39% (5,2% de la muestra). Con
estos datos concluyeron que la presencia de un espolón calcáneo no justifica la
existencia de dolor calcáneo.
Según mi criterio Si es conveniente retirar el espolón
calcáneo aun que sepamos que no es necesario, pero el paciente se quedará mucho
mas satisfecho.
6º Que consideraciones son importantes a la hora del abordaje
quirúrgico.
1º Que hemos utilizado las medidas conservadoras sin resultados positivos.
2º Buscar una técnica quirúrgica que podamos conseguir el mismo resultado con el menor "trauma" posible.
3º Evitar que la cicatriz pueda ser un problema postquirúrgico.
4º Que la via plantar por minima incisión es una alternativa muy buena.
5º Que la endoscopia con la incisión de dos portales es tambien una buena alternativa.
6º La fasciotomia no debe sobrepasar el 30% al 40% de la fascia para evitar complicaciones postquirurgicas.
