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martes, 23 de diciembre de 2014

Abordaje quirúrgico de las metatarsalgias



En el pasado Congreso Nacional de Podologia celebrado en Sevilla fui invitado a dos mesas de expertor, donde tuve el placer de participar con otros compañeros para exponer nuestra experiencia en la cirugía de las matatarsalgias. Nos hicieron siete preguntas sobre esa patologia, que debiamos desarrollar segun nuestro criterio y experiencia. 
Hoy os presento mis contestaciones a la mesa de expertos:

1ª ¿Cuándo considera necesario el acortamiento y/o elevación metatarsal?
En primer lugar debemos saber cuál es la etiología de la metatarsalgia: que puede ser por procesos generales, traumáticos y mecánicos. Las más frecuentes son los de origen mecánico.
Identificar el momento en donde se genera la metatarsalgia es una guía muy valiosa para entender su causa.
Realizamos una exploración clínica y radiológica.
Cuando los metatarsianos tienen una inclinación plantar excesiva (por ejemplo, el pie cavo de cualquier origen) y en la exploración clínica vemos que no dorsiflexiona, crean una metatarsalgia de 2º rockers o de la segunda fase de la marcha, que se manifiesta con una hiperqueratosis bien delimitada pequeña y con forma circular. La conducta quirúrgica en este caso, es elevar el o los metatarsianos implicados. Fig.1, Fig.2, Fig.3

 














Fig.1




















Fig.1.  2º rockers
















 Fig.3     Metatarsalgia de 2º rockers, aqui lo que necesitamos es elevar.


En los casos donde clínicamente observamos que el metatarsiano dorsiflexiona correctamente y el problema es la longitud del metatarsiano y se produce en la fase propulsiva. Aquí lo que se necesita es acortar. Fig.4, Fig.5, Fig.6














Fig.4



















Fig.5
















Fig.6    Metatarsalgia de 3º rockers, aqui lo que necesitamos es acortar.


2º Como aborda las luxaciones metatarsofalangicas
Realizamos una exploración clínica, radiológica, ecografica, y en algunas ocasiones tambien es necesario una RM y artrografia.
Hacemos el test de Lachman/estres vertical.
La técnica quirurgica de Weil con reposición del plato flexor, remodelamos la parabola metatarsla y corregimos la causa del problema, interviniendo el primer radio. (Fig.7)

















Fig.7 Hallux Valgus y luxación metatarsofalangica.


Si el dedo no plantarflexiona correctamente, realizamos una transposición del flexor largo a dorsal.
Si el acortamiento necesario es mayor de 6 mm. se debe de realizar una triple osteotomia de Maceira del 2º metatarsiano. 
Si es el tercer metatarsiano y necesitamos más de 5 mm. realizamos la triple osteotomía. (Fig.8)


















Fig.8 Triple osteotomia de Maceira


Si la medición de la osteotomía es menor de esas cifras, realizamos un Weil clásico. (Fig.9)














Fig.9  Weil clasico


3º Osteotomías de Weil ¿está indicado tocar todos los radios?
Depende de varios factores:
Parábola metatarsal según Maestro
Ángulo de Meschan (140º a 142º)
Y lo que encontremos en la exploración clínica
Metatarsiano plantar flexionado, Metatarsiano largo, Luxación metatarsofalangica
Generalmente la metatarsalgia de los radios medios requiere el acortamiento del 2º metatarsiano y la mayoría de las veces también del 3º metatarsiano.
Si después de estos acortamientos, el 4º metatarsiano queda a nivel o por debajo del 3º metatarsiano, y no está plantarflexionado, entonces no se hace la osteotomía al 4º metatarsiano.
Igualmente con el 5º metatarsiano, si queda por debajo del 4º metatarsiano, aunque la medición según Maestro indique que debemos seguir acortando, no realizo la osteotomía del 5º.
Así que ¡Depende! No lo realizo por norma.
Creo humildemente que no debemos intervenir radiografías.
Una cosa es lo que vemos en la radiografía y otra es lo que vemos en la exploración clínica.
Y la observación más importante 
Preguntar ¿Qué le duele al paciente?

4º Realiza osteotomías proximales (BRT) ¿Cuándo?
No, tiene como ventaja su buena consolidación, pero por el contrario, al poseer un brazo de palanca muy largo, pueden producir hipercorrección con facilidad.
La pregunta que nos debemos hacer es:
¿Qué cantidad de cuña debo de hacer para poder dejar el metatarsiano a la altura de los demás?
¿Y cómo se que está a la altura de los demás metatarsianos?
Esta técnica solo la he realizado sobre cadaver y la verdad es que no me gusta utilizarla. (Fig.10)

















Fig.10  Osteotomía BRT


5º Considera necesario la reparación del plato flexor ¿Cuándo y cómo?
Si, considero necesario la reparación del plato flexor:
Cuando evidenciamos su rotura por RM, ecografía, radiografía.
Clínicamente realizamos el test de Lachman (Fig.11) valoramos el edema, dolor plantar, deformidad del dedo en el plano sagital (flotante) y sagital y transverso (dedo supraducto).
Dependiendo del grado de afectación Grado I, II, y III.
El espectro de la metatarsalgia va desde la distensión a la rotura de la placa plantar (Fig.12) 

















Fig.11













Fig. 12  Rotura y luxación placa flesora

La sobrecarga mecánica de la placa plantar se produce por:
* Uso incorrecto de las infiltraciones de corticoides.
* Secundariamente a un HAV severo
* Hipermovilidad del primer radio
* Secundariamente a un 2º metatarsiano muy largo
* Zapatos de tacón alto (por hiperextensión forzada de la AMTF)
* Pies cavos
* Insuficiencia de los ligamentos colaterales (Yu et al.)
Como tratamiento quirúrgico realizamos artroplastia o artrodesis en los dedos afectados (pero teniendo en cuenta que la incidencia de complicaciones y rigidez es mayor cuando se hace una artrodesis interfalangica proximal), osteotomía de Weil, reposición del plato plantar con la técnica CPR (complete plantar plate repair).
Si es necesario realizamos transposición del flexor largo a dorsal.
Si solo se evidencia desviación del dedo en el plano transverso y sagital, reponer el plata flexor vía plantar. (Fig.13)


















Fig.13  Reposición plato flexor, tecnica CPR


6º Considera siempre necesario la fijación ¿Cuándo y cómo?
Si presenta una luxación o subluxación, la técnica es un Weil con fijación (via dorsal) (Fig.14).














Fig.14

Si hay una luxación o subluxación con destrucción del cartilago articular de la cabeza metatarsal, las tecnicas serian una metatarsectomia o un implante de silicona. (Fig.15)













Fig.16 Implante de silicona

Si el metatarsiano esta plantarflexionado o largo sin luxación y cartilago articular intacto, realizo cirugia minimamente invasiva. (Fig.17)











Fig.17   Cirugia minimamente invasiva



7º Considera útil la cirugía mínimamente invasiva en el tratamiento de las metatarsalgias.

Si, por las siguientes apreciaciones:
La cirugía mínimamente invasiva mantiene las estructuras anatómicas que estabilizan los extremos de la osteotomía, al no exigir la disección de partes blandas ni la desperiostización de la zona de la osteotomía, conservándose una buena vascularización, la cual permite una buena síntesis de la osteotomía.
La pseudoartrosis o retardo de la consolidación es muy bajo si se realiza la técnica correctamen. También se evitan problemas derivados del material de osteosíntesis (por intolerancia del material o por migración).
El diseño de las osteotomías por cirugía mínimamente invasiva persigue fundamentalmente, una elevación controlada de la cabeza metatarsal, esta elevación armoniza la posición de los metatarsianos en el plano sagital, que es tan importante como conseguir una formula metatarsal ideal en el plano dorsoplantar. Por tanto, aunque la formula metatarsal propugnada por Maestro no se consiga de forma habitual, el déficit del acortamiento se compensa por la elevación de la cabeza metatarsal; todo esto a causa del diseño de la osteotomía (de dorsal distal a plantar proximal).