Hipermovilidad del primer radio
El primer radio del pie es una unidad
funcional formada por el primer metatarsiano y el primer cuneiforme, es una
artrodia sinovial de tipo diartrosis. Su movimiento se produce alrededor de un
eje, descrito por Hicks1 en 1954, el cual se dirige desde un punto
posterior-medial-dorsal hacia otro punto anterior-lateral-plantar, con una
angulación de 45º con respecto al plano frontal y sagital así como con una
ligera angulación con respecto al plano transverso. De este modo, el movimiento
tiene lugar alrededor de este eje y sobre los tres planos simultáneamente,
dando lugar a una flexión dorsal (junto con supinación y discreto
desplazamiento transversal) o flexión plantar (junto con pronación y discreto
desplazamiento transversal)2.
Para valorar esta movilidad se han descrito
varias técnicas y diseñado distintos dispositivos. Root et al3. ,
Fritz et al4. , Glasoe et al5. , son una muestra de
investigadores que se han dedicado a estudiar la movilidad del primer radio con
mayor o menor validez y fiabilidad.
El primer radio realiza una función muy importante
durante la marcha y en concreto en las fases de apoyo y propulsión, donde se ha
de comportar como un segmento rígido capaz de empujar el peso del cuerpo hacia
delante. Para ello, el primer radio ha de situarse en una posición de flexión
plantar, la cual es mantenida por los estabilizadores del primer radio, como
son la fascia plantar, el peroneo lateral largo y el ligamento metatarsocuneano
plantar.
El aumento de tensión de la fascia plantar
genera sobre la articulación metatarsofalangica un momento de fuerza
plantarflexora y un aumento de las fuerzas compresivas. La dorsiflexión de la
primera articulación metatarsofalángica es necesaria para estabilizar el pie
durante la fase propulsiva de la marcha y activar el mecanismo de Windlass por
eso de este modo, una disminución de la flexión dorsal de la primera
articulación metatarsofalángica se cree que es causante de una función anormal
del pie y por tanto, de patología como el hallux rígidus, como se demuestra en
varios artículos y estudios16,17.
Sobre la acción y repercusión del mecanismo
de Windlass14, el estudio de Kappel‐Bargas y cols18 confirma
que este mecanismo se activa durante la extensión pasiva de la primera
articulación metatarsofalángica y que durante la marcha, en la activación del
mecanismo de Windlass se produce una inversión del calcáneo y que en pies con
medialización del ASA y Navicular Drop positivo, como muestra en su estudio
Aquino y cols19.
Cuando en estas fases de la marcha la
estabilidad del primer radio no sea capaz de soportar las fuerzas reactivas del
suelo, provocará un movimiento en flexión dorsal del primer metatarsiano,
cuando en realidad debería estar en una posición de flexión plantar. Esta
inestabilidad es la que define Root et al3., como hipermovilidad del
primer radio. La técnica para valorar la movilidad del primer radio es mediante
la maniobra de Root que consiste en fijar con una mano los metatarsianos
menores y valorar la movilidad del primer metatarsiano en el plano frontal y
sagital con respecto al segundo. Si como
resultado da, que el primer metatarsiano al movilizarlo no llega al
plano del resto de los metatarsianos es de carácter rígido, si solo llega al
plano de los metatarsianos es de carácter semiflexible y si sobrepasa al resto
de los metatarsianos es flexible. Pero si tiene más de diez milímetros de
flexión dorsal sobre el plano del resto de los metatarsianos es compatible con
una hipermovilidad del primer radio. La necesidad
de una cuantificación de la inestabilidad vertical del primer radio ha
postulado durante décadas. Clínicamente la definición de
hipermovilidad, incluso con la ayuda de la radiografía en carga, es muy subjetiva. Algunos autores
han desarrollado dispositivos
mecánicos que permiten una medición estática de la movilidad en comparación con los metatarsianos 2 a 5. Los dos dispositivos más comúnmente usados poseen una
precisión diagnóstica similar y producen un promedio movilidad normal dorsal
entre 4,9 mm y 5,2 mm. De acuerdo con estos métodos, 8
mm de movimiento sagital fue considerado como el umbral de la hipermovilidad
del primer radio.20
Parece ser que la causa más común de esta
hipermovilidad es una pronación anormal de la articulación subastragalina en
las citadas fases de la marcha, la cual provoca una disminución de la capacidad
del musculo peroneo lateral largo para estabilizar el primer radio en flexión
plantar. El estudio realizado por Harradine6 y Bevan confirman que a
mayor eversión de la zona posterior del pie, menor flexión dorsal de la primera
articulación metatarsofalangica, así como los estudios de Munuera y cols7.
Paton et al8. Munteanu y Bassed9. Para valorar el efecto
de la pronación sobre la movilidad del primer dedo en bipedestación, podemos
realizar una flexión dorsal del mismo cuando el paciente está en posición
relajada de calcáneo en apoyo. Si posteriormente colocamos el pie en posición
neutra de calcáneo en apoyo, es decir eliminando la pronación, podremos
observar como la amplitud de movimiento aumenta.
Por otro lado, también puede existir
afectaciones óseas congénitas que modifiquen la orientación de la línea
articular de la primera articulación metatarso-cuneana, dando lugar a una
hipermovilidad del primer radio con incapacidad de fijación de la musculatura
propia del hallux y elongación del ligamento metatarso-cuneano plantar.
La hipermovilidad del primer radio producirá
cambios biomecanicos en el pie y será la causa de multitud de patologías como
metatarsalgias, fracturas de stress del segundo metatarsiano, HAV, pie plano,
fascítis plantar. Además, el hecho de que el primer metatarsiano se posicione
en flexión dorsal disminuirá el rango de movimiento de la 1º articulación
metatarsofalangica, pudiendo originar hallux limitus o hallux rigidus, según
los estudios de Roukis10 y el de Kalish y cols11.,
confirman que ante una disminución de la flexión dorsal de la primera
articulación metatarsofalangica causado por una hipermovilidad del primer radio
produce una artrosis degenerativa de la primera articulación metatarsofalangica12,13,14,15.
Metatarsus
primus elevatus
Es una deformidad que se caracteriza por que
el primer metatarsiano se encuentra dorsiflexionado, que puede ser de origen
congénito o adquirido. Fue Lambrinudi en 1938 el que introdujo el concepto de
metatarsus primus elevatus.
En la deformidad
congénita la posición neutra del movimiento del primer metatarsiano es por
encima del plano de los metatarsianos menores. El primer radio tiene una
completa amplitud de movimiento, pero la amplitud de movimiento no permitirá
que el primer radio se mueva en una posición plantarflexionada adecuada.
En la deformidad
adquirida de dorsiflexión del primer metatarsiano, la amplitud de
movimiento del primer radio está perdida, y el primer metatarsiano está fijado
en una posición elevada. Esta alteración adquirida también impide una
plantarflexión adecuada del primer radio durante la propulsión. Por lo tanto,
las deformidades dorsiflexionadas congénitas y adquiridas del primer radio
limitan la amplitud de dorsiflexión del primer dedo debido a que el primer
radio no puede plantarflexionar normalmente durante la propulsión. La posición
dorsiflexionada del primer radio es mayor en la deformidad congénita que en la
adquirida, y la deformidad de hallux límitus normalmente llega a ser más
avanzada cuando la causa es un primer metatarsiano dorsiflexionado congénito,
más que el adquirido.
Estado
de la cuestión
En una revisión profunda de las técnicas
estudiadas hasta este momento para la corrección de la hipermovilidad del
primer radio, del metatarsus primus elevatus y del metatarsus primus varus,
hemos podido encontrar solo seis procedimientos en los que se actúe
directamente sobre la primera articulación metatarso-cuneana: La artrodesis de Lapidus21
modificada con fijación AO estándar es una técnica muy conocida para el
tratamiento de la hipermovilidad en la primera articulación
metatarso-cuneiforme con artrosis respectiva, en metatarsus primus varus grave.
Se han documentado, en la literatura, un alto índice de casos en los que no
hubo fusión o en los que la fusión fue mala (en un rango de 3 a 12%) debido a
una fijación indebida o insuficiente a pesar de aplicar protocolos
posquirúrgicos para mantener el pie en descarga Sangeorzan and Hansen22;
Myerson, Allon et al23; McInnes and Bouche24; Patel, Ford
et al25. El protocolo que permite la carga postoperatoria inmediata
varia de 2 a 6 semanas de inmovilización con escayola, Bacardi and Boysen26;
McInnes and Bouche24. La carga precoz tras una artrodesis de Lapidus
es un tema que no ha sido muy estudiado hasta la fecha.
Las nuevas placas de bloqueo para la fijación
ofrecen perspectivas prometedoras para disminuir los casos de fallo en la
fusión y permitir la carga inmediatamente después de la cirugía. Este estudio
comprende la mayor recopilación de pacientes sometidos a artrodesis de Lapidus, con fijación a la placa de bloqueo
Lapidus-Orthner.
El sistema MetaFix®
Plantar BG10 es una sistema de placa-implante de ángulo estable, innovador y
fácil de usar, para la estabilización segura de una artrodesis de Lapidus. La
lengüeta proximal medial, permite una primera fijación de la placa, gracias a
un tornillo de ángulo fijo unidireccional, de forma óptima y clara. Una óptima
posición biomecánica de la placa, permite, gracias a una tracción plantar, una
temprana aplicación de peso y rápida movilización del paciente. El sistema
MetaFix® Plantar BG10, ha sido desarrollado conjuntamente con el Dr.
med. Bernd Gaudin, Clinica Hygiea Berlin.
Indicaciones:
- Artrodesis de la articulación TMT-I (modificada según Lapidus)
- Hipermobilidad de la articulación tarsometatarsal I
- Hallux Valgus
MetaFix® Plantar BG10
Sistema GRUBER Lapidus 2.7
Sistema de placas de bloqueo de
titanio para la corrección quirúrgica del Hallux Valgus mediante una fijación
dorsal de la placa.
- Hallux valgus con gran ángulo intermetatarsiano
- Hipermovilidad y / o inestabilidad del TMT I
- Columna medial inestable en combinación con artritis reumática
- Artrosis en la articulación del TMT I
- Hallux Valgus reumático
La placa Gruber Lapidus destaca por su
diseño anatómico con tornillos de bloqueo y tiene un orificio adicional de
compresión para el tornillo canulado MiniCAN 2.7, garantizando su
colocación precisa. Mediante el tornillo de compresión proximal es posible
evitar la apertura de la osteotomía en la parte lateral del TMT I.
Ventajas:
La placa está indicada sobre todo para
pacientes reumáticos, porque el tornillo de compresión adicional reduce, o
incluso evita la inestabilidad de la articulación TMT I. De ahí que se
restablezca la biomecánica y se mejore el movimiento del pie. Aparte de esto,
la estabilización de la columna de carga previene un pie plano reumático,
también conocido como pie plano valgo adductus.
Placa de interposición con puente
Placas de titanio con diferentes
puentes para la artrodesis de interposición. Alta fiabilidad por tornillos con
cabeza roscada insertados en doble orientación, está recomendado para huesos
osteoporóticos, y vienen en placas de un tercio de cuñas anatómicamente
preformadas. Se presentan con diferentes medidas del puente desde 0 a 8 mm.
Estas placas están recomendadas para
alargar la columna medial durante la artrodesis intratarsal. Está diseñada
especialmente para artrodesis talo-navicular, calcáneo-cuboidea,
calcáneo-navicular, así como en la osteotomía de Evans y triple.
Placa de interposición
Osteo-Wedge
El sistema Osteo-WEDGE
es la primera placa
de bloqueo específicamente diseñado
para superar todos los retos de
deformidades angulares y / o hipermovilidad de la primera articulación
metatarso-cuneana.
En el la Unidad de Cirugía del Pie y Tobillo del Centro Clínico Quirúrgico estamos trabajando en un nuevo implante para la primera
articulación metatarso-cuneana.
El nuevo implante está pensado para poder
corregir la hipermovilidad de la primera articulación metatarso-cuneana, el
metatarsus primus elevatus, así como el ángulo intermetatarsal o metatarsus
primus varus.
Bibliografia
1 Hicks
JH. The mechanics of the foot, II: the plantar aponeurosis and the arch. J Anat. 1954;88:25–30.
2 Luke D. Sinclair, BHSc(Pod),
M.A.P.A. Merriman, L.M. and Tollafield, D.R. (1995) Assessment of the Lower
Limb. Churchill Livingstone,
Singapore.
3 Root ML, Orien WP, Weed JH, Hughes RJ. Exploracioó Biomecánica del pie. Volumen 1
Madrid: Ortocen Editores; 1991.
4 Fritz GR, Prieskorn D. First Metatarsocuneiform
Motion: A Rdiographic and Statiscal Analysis. Foot & Ankle International
1995 mar; 16 (3): 117-123.
5 Glasoe WM, Allen MK, Yack HJ. Measurement of
Dorsal Movility in the First Ray: Elimination of Pad Compression as a Variable.
Foot & Ankle Internacional 1998 Aug; 19 (8): 542-546.
6 Harradine PD, Bevan LS.
The effect of rearfoot eversion on maximal hallux dorsiflexion. JAPMA. 2000;
90(8):390‐393.
7 Munuera PV, Domingez G, Palomo IC, Lafuente
G. Effects of rearfootcontrolling orthotic treatment on dorsiflexion of the
hallux in feet with abnormal subtalar pronation. JAPMA. 2006; 96(4):283‐289.
8 Paton
JS. The relationship between navicular drop and first metatarsophalangeal joint
motion. JAPMA. 2006; 96(4):313‐317.
9
Munteanu SE, Bassed AD. Effect of foot posture and inverted foot
orthoses on
hallux dorsiflexion. JAPMA. 2006; 96(1):32‐37.
10 Roukis
TS, Metatarsus primus elevatus in hallux rigidus. JAPMA. 2000; 95(3): 221‐228.
11 Kalish SR, Willis FB. Hallux limitus and
dynamic splinting: a retrospective serie. Foot Ankle
Journal. 2009; 2 (4):1‐4.
12 Cornwall MW, Fishco Wd, McPoil Tg, Rae Lane
C, O`Donnell D, Hunt L. Reability and Validity of Clinically Assessing
First-Ray Movility of the Foot. Journal of the American Podiatric Medical
Association 2004 sep-oct; 94 (5):470-476.
13 Seibel MO. Función del pie. Texto programado. Madrid: Ortocen editores; 1994.
14
Izquierdo JO. Podología Quirúrgica. Madrid: Elsevier;2006.
15 Glasoe WM, Yack HJ, Saltzman CL. Anatomy
and Biomechanics of the first Ray. Physical Therapy 1999 sep; 79 (9): 854-859.
16 Vanore JV, Christensen JC, Kravitz SR, Schuberth JM, Thomas JL. Weil LS.
Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal joint disorders. Section
2: Hallux rigidus. J Foot Ankle Surg. 2003; 42(3):124‐136.
17 Camastra CA. Halux
limitus and hallux rigidus. Clinical examination, radiographic findings and
natural history. Clinics in Podiatrics Medicine and Surgery. 1996;
13(3):442‐448.
18 Kappel‐Bargas A, Woolf DR, Cornwall MW,
McPoil TG. The windlass mechanism during normal walking and passive first
metatarsalphalangeal joint extension. Clinical Biomechanics. 1998; 13
(3):190‐194.
19
Aquino A, Payne C. Funtion of the windlass mechanism en excessively
pronated feert. JAPMA. 2001; 91(5):245‐250.
20 Glasoe WM, Grebing BR,
Beck S, Coughlin MJ, Saltzman CL: Una
comparación de las medidas de dispositivo de movilidad dorsal de primer radio. Int Ankle Foot 2005, 26: 957-961.
21 Lapidus, P. W.: Operative correction of the metatarsus varus primus in
hallux valgus. Surg., Gynec. and Obstet., 58: 183-191, 1934.
22
Sangeorzan, B. J., and Hansen, S. T., Jr.: Modified Lapidus procedure for
hallux valgus. Foot and
Ankle, 9: 262-266, 1989.
23 Myerson,
M.: Metatarso-cuneiforme arthrodesis for treatment of hallux valgus and
metatarsus primus varus. Orthopedics,
13: 1025-1031, 1990.
24 McInnes, B.D., Bouche,
R.T. Critical evaluation of the modified Lapidus rocedure.
J Foot Ankle Surg 40:
71-90(2001)
25 Patel et al., 2004. Patel S, Ford LA, Etcheverry J, Rush SM, Hamilton GA: Modified Lapidus
arthrodesis: rate of nonunion in 227 cases. J Foot Ankle Surg 2004; 43:37-42.
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