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miércoles, 11 de enero de 2017

La importancia de un buen estudio prequirúrgico

Cuantas veces nos encontramos con pacientes intervenidos de una forma incorrecta, solo y exclusivamente por no haber realizado un estudio prequirurgico adecuado para determinar cual es su etiología y cuales son sus alternativas quirúrgicas.
Paciente que hace ya unos años le diagnosticamos de Hallux Valgus bilateral con hipermovilidad del primer radio, Hallux Limitus Funcional, prueba de Danamberg positiva, con movilidad en el plano transverso (flexible), ángulo intermetatarsal de 13 grados, con parábola metatarsal armónica y sin metatarsalgias. Se le propone una intervención de Austin Youngswick para plantarflexionar la cabeza del primer metatarsiano. El paciente decide no operarse con nosotros.
Al cavo de cuatro años aparece el paciente con dolor muy importantes de la primera articulación metatarsofalangica  y limitación de la movilidad en dorsiflexión (con Iatrogenia del HAV) con dolor metatarsal y una supinación compensatoria muy importante que le ha provocado un juanete de sastre. En la radiografia apreciamos que la han realizado un Scarf con fijación de dos tornillo canulados de compresión, con la cabeza metatarsal dorsiflexionada (en curva hacia arriba) y osteotomías de Weil de los metatarsianos tercero y cuarto. Me comenta el paciente que en este espacio de tiempo le han intervenido ya dos veces, y que le querían intervenir una tercera vez (Hospital de la Comunidad de Madrid).

Consideraciones importantes:

Etiopatogenia del Hallux Limitus/Rigidus
Cuando se produce la elevación del talón, la cabeza  del primer metatarsiano se desliza hacia atrás sobre los sesamoideos. Este movimiento la capacita a moverse por debajo del plano transverso de las cabezas de los metatarsianos menores.

Si por cualquier razón, el primer metatarsiano no puede desplazarse a través de los sesamoideos hacia una posición de flexión plantar, y el primer dedo no puede dorsiflexionar hacia una posición en la que pueda articular con la cabeza del primer metatarsiano, esto implicaría que la zona dorsal de la base de la falange proximal chocaría con la cabeza metatarsal. Si este proceso continua en el periodo propulsivo, la primera articulación interfalangica puede verse forzada a realizar una hiperextensión compensatoria.
Esta alteración biomecánica va a producir una serie de patologías compensatorias como el hallux extensus, hallux limitus funcional, hallux rigidus, metatarsalgias y supinación compensatoria.
En cuanto a la Pronacion del ASA / Hipermovilidad del primer radio.
El primer metatarsiano ha de situarse en una posición de flexión plantar,  esta posición es mantenida por los estabilizadores del primer radio, como son la fascia plantar, el peroneo lateral largo y el ligamento metatarsocuneano plantar.
Cuando se produce un exceso de pronación del ASA,  se produce una disminución de la capacidad del músculo peroneo lateral largo para estabilizar el primer radio en flexión plantar, creando una inestabilidad.
Esta inestabilidad es la que define Root et al., como hipermovilidad del primer radio.
Si el primer metatarsiano al movilizarlo no llega al plano del resto de los metatarsianos es de carácter rígido, si solo llega al plano de los metatarsianos es de carácter semiflexible y si sobrepasa al resto de los metatarsianos es flexible. Pero si tiene más de diez milímetros de flexión dorsal sobre el plano del resto de los metatarsianos es compatible con una hipermovilidad del primer radio. El promedio de movilidad dorsal normal, estaría entre 4,9 mm y 5,2 mm.

Coughlin y Shurnas propusieron un sistema de clasificación con 5 grados (del 0 al 4) que requiere de un examen físico (rango de movilidad), un examen subjetivo (dolor en diferentes zonas del rango de movilidad) y una valoración radiológica.
Grado 0 .- Flexión dorsal 40-60° o pérdida 10-20% comparado al lado normal
Grado 1 .- Flexión dorsal 30-40° o pérdida 20-25%
Grado 2 .- Flexión dorsal de 10-30° o pérdida de 50-75%
Grado 3 .- Flexión dorsal de 10° o menos, o pérdida notable de la flexión
                  plantar (10° o menos)
Grado 4 .- Articulación rígida 

Alternativas quirúrgicas

Las que no sacrifican la articulación (grado I-II-III)

 Osteotomía  metatarsal distal (grado I-II y III)
Austin Youngswick  …………………………………………………………       Hasta 5,2 mm
Weil Barouk  ………………………………………………………………             Hasta  9 mm

Osteotomía proximal  (grado I-II y III) 
Osteotomía doble (Juvara plantar  y  osteotomía en V distal )
(si > de 9 mm)
(Lapidus, Cotton)

 Las que sacrifican la articulación  (grado III y IV)
Hemiimplante  en Jóvenes y mayores activos < 65 años
Artrodesis metatarsofalángica del primer dedo en Jóvenes y mayores activos < 65 años

Artroplastia de interposición    (Mayores de 65 años sedentarios)
Artroplastia de resección          (Mayores de 65 años sedentarios)
Prótesis de sustitución total      (Mayores de 65 años sedentarios)

Os pongo secuencia de la intervención del paciente, donde le realizamos un Austin Youngswick extración de los tornillos canulados de compresión y osteotomías del segundo y quinto metatarsiano por cirugía minimamente invasiva.































Extracción de uno de los tornillo canulados de compresión distal
































Plantarflexión de la cabeza metatarsal




Dr. Joaquín Óscar Izquierdo Cases
Centro Clínico Quirúrgico de Aranjuez
C/ Foso 156   
28 300 Aranjuez (Madrid) España
918915057 y 918915040
www.centroclinicoquirurgico.com





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