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lunes, 23 de mayo de 2016

Anatomía patológica del Hallux Valgus. Cirugía Minimamente Invasiva



El Hallux Valgus es una deformidad común del pie que puede aparecer en pacientes de cualquier edad. Puede existir una artritis degenerativa concurrente tras muchos años de sobrecarga y función articular anómala.  El (HV) parece compartir una etiología biomecánica con el Hallux Rígidus (HR) en el que la deformidad puede deberse al tipo de pie, por sus  alineamientos articulares, orientación del eje articular y los planos de compensación resultantes de estos. Un plan racional de tratamiento debe basarse en los hallazgos de la exploración física y de los hallazgos radiológicos. El manejo del (HV) requiere una adecuada comprensión de la deformidad tras un cuidadoso examen preoperatorio, de los procedimientos terapéuticos incluyendo sus limitaciones en función de las características particulares de cada paciente y de las expectativas de este.
Cuando la cabeza del primer metatarsiano pierde su capacidad para manejar la carga, tiende a la dorsiflexión y a la inversión, lo que resulta en un movimiento incongruente entre la cabeza del metatarsiano y la articulación sesamoidea. Esto provoca que la cabeza del metatarsiano se mueva sobre el sesamoideo lateral provocando una erosión de la cresta. El primer metatarsiano se desliza alejándose del segundo metatarsiano de manera que se incrementa el ángulo intermetatarsal. El sesamoideo por su parte mantiene su estrecha relación con la cabeza del segundo metatarsiano debido a la contractura generada por la compresión articular lateral.
Simultáneamente, los ligamentos mediales, se ven reducidos y estirados en respuesta a las fuerzas de deformación surgiendo microporos que hacen a estos ligamentos más débiles que los laterales. El aparato ligamentoso sesamoideo lateral, puede eventualmente, mostrar un aspecto más fino, debido al esfuerzo reparativo crónico que tiene lugar como consecuencia de los microporos. El sesamoideo lateral rota hacia arriba, dentro del primer espacio intermetatarsal. La posición de los músculos que rodean al primer metatarsiano y al hallux se ven afectadas por influencia de la deformidad. El flexor largo del primer dedo y el extensor largo del primer dedo se colocan ahora lateralmente. De hecho, en deformidades severas, estos tendones pueden situarse en la cara lateral de la cabeza del primer metatarsiano. El músculo flexor corto del primer dedo, junto con el sesamoideo, pueden permanecer laterales a la cabeza del metatarsiano. El efecto global sobre los tejidos blandos, puede ser una fuerza de torsión, que empuja al hallux hacia una posición de abducción y en último caso de rotación.
Un resultado quirúrgico exitoso comienza con una adecuada planificación y preparación preoperatoria. Y en este sentido existen cuatro puntos básicos a tener en cuenta:
eliminación del dolor, restauración de la congruencia articular metatarsofalángica, realineamiento del Hallux con una posición recta y restituir la movilidad articular.
En cuanto a determinar que técnica es la más recomendada en cada caso, es la pregunta a resolver. Los que solo hacen cirugia minimamente invasiva, o solo cirugia abierta, lo tienen muy claro. Pero yo creo honestamente que todo cirujano debe de saber ambas técnicas para poder dar a nuestros pacientes todas las posibilidades quirúrgicas que hay en este momento. Os voy a poner un ejemplo de un caso hipotético que se nos puede presentar en nuestras clínicas: si se nos presenta un paciente con HV grado leve a moderado, donde sabemos perfectamente que se puede corregir con cirugia minimamente invasiva, ¿porque ofrecer una cirugia abierta con fijaciones de tornillos o agujas K, incisiones más grandes y un postoperatorio mucho más incomodo?. Esta pregunta ya la he realizado en varias ocasiones en este Blog, y nadie hasta ahora me ha dado una respuesta.
Finalmente comentar que estoy viendo ultimamente a algunos cirujanos realizar cirugia minimamente invasiva en casos extremadamente severos, con deformidades impresionantes que es imposible que se pueda solucionar por esa técnica, aunque veamos en las fotografias que nos presentan, que parece que se ha resulto la deformidad. Si nos enseñaran  las RX postquirúrgicas sabriamos que esa corrección no se ha producido y que en pocos meses va a tener una Iatrogenia.
Hoy os presento un caso de HV leve a moderado que realizamos una técnica de Reverdin Isham modificada. Os presento secuencia de la intervención.






























Dr. Joaquín Óscar Izquierdo Cases
Unidad de Cirugía Avanzada del Pie y Tobillo
Centro clínico Quirúrgico Aranjuez
Foso 156  Aranjuez
www.centroclinicoquirurgico.com
doctoroscarizquierdo@gmail.com
918915057 y 918915040

4 comentarios:

  1. No hay cirugía Mas ni MIS.
    Hay cirugía bien o mal realizada.
    Depende de la formación y destreza del cirujano, su capacidad de resolver casos leves o severos.

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  2. Siento comunicarte que SI hay cirugia MAS y MIS. Efectivamente hay cirugia bien o mal realizada, y para las dos depende de la formación y destreza del cirujano. Un buen cirujano tiene que tener formación en todas y cada una de las técnicas de cirugia del pie y tobillo, si no estamos hablando de cosas diferentes. Es imposible querer solucionar todas las patologías por cirugia MIS.
    Recuerdo hace ya muchos año en una cena con el Dr. Stephen Isham DPM. donde hablábamos precisamente estas cuestiones, y me comentaba que es importantísimo saber las dos técnicas para poder dar la mayor cobertura a tus pacientes, ya que todo no se puede solucionar por cirugia MIS.

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  3. A la fecha tengo dos cirugias de ambos pies tratandose HV y mis pies han quedado màs que deformes. Los dedos gordos de ambos pies estàn levantados, no tocan el piso y toda la fuerza la termino haciendo con los metatarsianos. Al hacerme radiografias recientemente el doctor que ahora me trata se dio cuenta que en el pie izq ya no tengo cartìlago por lo que para poder alinear el pie tiene que ponerme una plaquita de titanio.

    Mi pensamiento siempre ha sido que todo el problema es por mi pie plano. Me da mucho temor hacerme una nueva cirugìa y al final volver a quedar mal. El doctor dice que lo que tiene que hacer es alinear el pie y que solo operaria el pie plano si tuviera dolor pero confieso que tengo dudas. Usted cree que si se podria alinear el pie solo con esta operacion o esta de acuerdo conmigo que si no opera el pie plano mi pie siempre quedarà igual de feo

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  4. Lo que le está proponiendo su doctor es realizar una artrodesis de la primera articulación metatarsofalangica, para poder estabilizar el primer dedo y evitar que no esté hacia arriba. El inconveniente de esta técnica que el primer dedo queda rígido y sus metatarsianos menores seguirán molestando. Por otro lado tiene que saber que el pie plano es la causa de esas deformidades, y que dependiendo de su grado de afectación puede ser recomendable la intervención quirúrgica o no. Todo pie plano debe de ser compensado con un soporte plantar y si con esto no es suficiente, se recomienda operarse.

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